倪珠英教授運用芍藥甘草湯治療兒科疾病經驗

劉洋 劉曉鷹 陳愛明

摘要?芍藥甘草湯乃仲景為治傷寒誤汗傷陰，筋脈失濡而致腳攣急所設，爾后古今醫家常以此方加減治療多種病癥。倪珠英教授結合現代藥理研究，守病機選投加減，將該方廣泛應用于兒科疾病如小兒咳喘、小兒腹痛、肌張力增高等病癥，臨床應用卓有成效，展現了活用經方、異病同治的思想，彰顯了中醫藥療效及特色。列舉倪珠英教授采用芍藥甘草湯加減辨治兒科經典案例，淺談應用心得，以饗讀者。

關鍵詞?芍藥甘草湯;兒童支氣管哮喘急性發作;類百日咳綜合征;小兒腸系膜淋巴結炎;中樞性協調障礙;小兒功能性再發性腹痛;肺炎支原體感染后小兒慢性咳嗽;肌張力增高

Professor?Ni?Zhuying′s?Experience?in?Treating?Pediatric?Diseases?with?Shaoyao?Gancao?Decoction

LIU?Yang1，LIU?Xiaoying1，CHEN?Aiming2

（1?Hubei?University?of?Chinese?Medicine，Wuhan?430065，China;?2?Department?of?Pediatrics，Xiangyang?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，Xiangyang?441000，China）

Abstract?Shaoyao?Gancao?Decoction?was?established?by?Zhang?Zhongjing?for?the?treatment?of?typhoid?fever，sweating?and?damaging?yin，muscle?and?vein?loss?and?foot?contracture.Thereafter，doctors?in?ancient?and?modern?times?often?use?this?prescription?with?modification?to?treat?various?diseases.Professor?Liu?Xiaoying，a?tutor，combined?with?modern?pharmacological?research，chose?to?add?or?subtract?from?the?pathogenesis，and?applied?the?prescription?widely?in?pediatric?diseases，such?as?cough?and?asthma，abdominal?pain?and?hypertonia.The?clinical?application?of?the?prescription?was?effective，showing?the?idea?of?using?the?classical?prescription?flexibly?and?treating?different?diseases?simultaneously，and?highlighting?the?curative?effect?and?characteristics?of?traditional?Chinese?medicine.This?paper?list?the?classic?cases?of?Professor?Liu?Xiaoying′s?treatment?of?pediatrics?with?Shaoyao?Gancao?Decoction，and?discussed?the?application?experience?to?feed?the?readers.

Keywords?Shaoyao?Gancao?Decoction;?Acute?attack?of?bronchial?asthma?in?children;?Pertussis-like?syndrome;?Mesenteric?lymphadenitis?in?children;?Central?coordination?disorder;?Functional?recurrent?abdominal?pain?in?children;?Chronic?cough?in?children?after?mycoplasma?pneumoniae?infection;?Increased?muscle?tension

中圖分類號：R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.019

芍藥甘草湯始源自于漢代張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證病治》第29條：“傷寒脈浮，自汗出……腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，方中芍藥味酸，歸肝、脾經;甘草味甘，歸心、脾、肺、胃經[1]。酸甘相合，共奏柔肝補脾、養陰舒筋、緩急止痛、調和氣血之效，又有藥少力專的特點。現代藥理研究[2]認為，芍藥含有芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、異芍藥苷和4-氧-甲基-芍藥苷等多種化學成分，具有抗炎、鎮痛、解痙、鎮靜、抗菌、抗氧化等作用。甘草的主要活性成分是三萜皂苷和黃酮類化合物，具有抗炎、解痙、鎮咳、抗菌抗病毒、保肝等作用[3]。芍藥與甘草相合，有鎮痛、鎮靜、鎮咳、抗炎、抗變態反應、緩解橫紋肌和平滑肌痙攣等多種作用[4-5]。故本方在兒科應用極其廣泛，且療效顯著。

倪珠英教授是湖北中醫藥大學教授，主任醫師，全國第二批名老中醫，其運用芍藥甘草湯治療兒科疾病有豐富的臨床經驗，現舉病案數例，報道如下。

1?兒童支氣管哮喘急性發作

病案舉例：某，男，4歲，因“反復咳喘2年，加重3天”于2014年9月18日初診。癥見：陣發性咳喘，晨起、夜間及活動后明顯，喉中哮鳴，咯痰黃白交替，夜寐不安，小便黃，大便可。既往史：有濕疹病史，支氣管激發試驗陽性。查體：呼吸急促，見三凹征，咽部充血（+），雙肺聞及哮鳴音及痰鳴音。舌質紅，苔膩微黃，脈數。西醫診斷：支氣管哮喘急性發作，中醫診斷：哮喘（熱性哮喘），治則：清熱化痰、止咳平喘。處方：麻黃6?g、杏仁6?g、生石膏20?g、前胡10?g、浙貝10?g、旋覆花10?g、白芍10?g、地龍10?g、白僵蠶10?g、炙甘草6?g，3劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。配合氧氣霧化吸入，用藥：布地奈德（澳大利亞阿斯利康，生產批號：H20140475）2?mL+沙丁胺醇（深圳大佛藥業股份有限公司，生產批號：H20000348）0.4?mL，2次/d）。3?d后復診，仍頻咳，不喘，咯少許白黏痰，小便清。查體：呼吸平穩，咽部充血（-），雙肺呼吸音粗，無羅音;舌淡紅，苔白，脈沉。處方：紫菀10?g、百部10?g、陳皮6?g、法半夏6?g、茯苓10?g、蟬蛻6?g、白前6?g、白芍10?g、炙甘草6?g。7劑。后隨訪得知，咳嗽日漸減輕，5劑癥狀消失后停藥。

按：支氣管哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種炎性反應與氣道高反應相關[6]。中藥發作期治療以宣肺平喘、解痙止咳為主，故以麻黃、杏仁等宣肺平喘，加芍藥甘草湯目的有三：其一柔肝，既防金虛木侮，又防肝升太過致肺降不及而加重肺氣上逆，如葉天士《臨證指南醫案》曰：“肺氣從右而降，肝氣從左而升，升降得宜，則氣機舒展”;其二補脾，《醫宗必讀·痰飲》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故補脾以運化痰飲、培土生金從而標本同治;其三緩急，緩氣管、支氣管平滑肌痙攣之急。因此本方對支氣管哮喘的防治有其中醫理論依據及現代藥理作用機制[7]。

2?類百日咳綜合征

病案舉例：某，女，3個月齡，因“痙攣樣咳嗽1個月余”于2015年12月17日初診，癥見：頻發痙攣樣咳嗽，咳聲高調，咳時面紅耳赤，涕淚交迸，夜間為甚，每次發作持續約2～5?min，少痰，無喘息，納食及精神尚可，二便調。發病初外院給予抗生素、抗病毒、茶堿類等藥物輸液1周，給予布地奈德（澳大利亞阿斯利康，生產批號：H20140475）1?mL+硫酸特布他林（瑞典AstraZeneca?AB，生產批號：H20140108）0.5?mL霧化吸入，2～4次/d，及口服鹽酸氨溴索口服溶液（上海勃林格殷格翰藥業有限公司，生產批號：H20031314），1?mL/次，2次/d。近1周加用復方福爾可定溶液口服（南昌立健藥業有限公司，生產批號：H20058358），2?mL/次，3次/d，無顯效。既往有“新生兒吸入性肺炎”病史。查體：呼吸平穩，咽部充血（-），雙肺呼吸音粗糙，未聞及羅音。舌淡，苔白膩，指紋淡紫于氣關。輔助檢查：血常規+C反應蛋白（CRP）、血生化、呼吸道病原九聯檢、IgE、胸部CT均未見明顯異常。西醫診斷：類百日咳綜合征，中醫診斷：頓咳（痰濕阻肺），治則：瀉肺滌痰鎮咳。處方：桑白皮5?g、葶藶子5?g、杏仁3?g、蘇子5?g、法半夏3?g、川貝母2?g、款冬花5?g，3劑，每日1劑。3日后二復診，仍無效，守上方加白芍6?g、炙甘草3?g、沉香2?g、菟絲子6?g，3劑，水煎服，每日1劑。3?d后三診：咳嗽發作程度減輕，持續時間縮短，守原方7劑。1周后四診：咳嗽程度明顯減輕，未見痙攣樣咳嗽，咳時喉中有痰，舌淡，苔白，指紋淡紫于風關，處方：黨參5?g、白術3?g、桔梗5?g、山藥5?g、薏苡仁5?g、陳皮3?g、法半夏3?g、茯苓5?g、白芍6?g、炙甘草3?g。7劑。1周后五診電話隨訪：訴偶咳2～3聲，少痰，無其他不適，囑停諸藥，適寒溫。

按：類百日咳綜合征指除百日咳桿菌以外的其他病原微生物（腺病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒等）所引起的一組難以與百日咳相區別的癥候群[6]。以陣發性痙攣樣咳嗽為特征，嬰幼兒發病者居多，尤以小嬰兒（<3個月齡）病情偏重[8]。本病屬中醫學“頓咳”范疇，《黃帝內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”;《萬病回春》云：“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝”，因此久咳需臟腑整體論治，尤以肺、肝、脾、腎為主，故本例患兒一診之方獨以宣降肺氣為主而無效，二診之方加芍藥、甘草以柔肝健脾、益氣和血，加菟絲子、沉香以溫腎納氣，因而通過臟腑整體論治從而調暢全身氣機乃收效，且芍藥甘草湯具備抗炎、鎮咳、緩解呼吸道平滑肌痙攣的現代藥理作用[7-8]。

3?小兒腸系膜淋巴結炎

病案舉例：某，男，6歲，因“反復腹痛2個月余”于2014年7月12日初診，癥見：陣發性腹痛，以臍周、下腹部為主，飽食及進食寒涼之品后尤甚，痛劇時伴嘔吐，納食欠佳，精神可，二便調。查體：腹軟，未捫及包塊，全腹無反跳痛，臍周輕度壓痛，腸鳴音正常。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規基本正常，C13呼氣試驗陰性，腹部淋巴結彩超：臍周多發低回聲——腫大淋巴結可能。西醫診斷：腸系膜淋巴結炎;中醫診斷：腹痛（肝脾不和），治則：疏肝行氣、活血止痛。處方：柴胡6?g、白芍6?g、赤芍6?g、枳實10?g、生姜10?g、法夏6?g、茯苓10?g、白術10?g、醋延胡索10?g、木香6?g、雞內金10?g、炙甘草6?g，7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。一周后二診：腹痛稍有減輕，納食好轉，守前方加白芍至15?g、炙甘草至10?g，7劑。一周后三診：偶訴輕度腹痛，無嘔吐，食欲好，舌淡紅，苔白，脈緩;處方：白芍12?g、炙甘草6?g，7劑。藥盡而腹痛止，隨訪半年未再發作。

按：小兒腸系膜淋巴結炎是引起小兒腹痛最常見的原因之一，多見于七歲以下兒童[9]，屬中醫學“腹痛”范疇，《醫學舉要》指出“腹痛一證……在臟者，以肝、脾、腎為主，在腑者以腸胃為先”，表明腹痛的發作與肝脾關系密切，臨床中尤以脾虛氣滯、肝強脾弱（肝木乘脾土）多見。本例患兒腹痛乃肝郁氣滯、脾胃虛弱之證，初診以四逆散加減之方效緩，蓋因其疏肝行氣健脾之攻有余，而緩急止痛之攻不足，故加重白芍、炙甘草用量后見顯效。《醫學心悟》云芍藥甘草湯“止腹痛如神”，《建殊錄》曰：“腹皮攣急，按之不馳，為芍藥甘草湯飲之，一服痛即已”，其緩急止痛作用與現代藥理研究[4-5]證實該方能有效緩解胃腸平滑肌痙攣相得益彰。

4?中樞性協調障礙

病案舉例：某，男，7個月齡，因“發現肌張力增高3個月余”于2016年3月9日入院，癥見：不會獨坐，翻身欠靈活，未萌牙，扶站尖足，舌淡、苔薄白，指紋淡紫，顯于風關。查體：四肢肌張力增高，約2級，Vojta姿勢反射3/7異常：拉起發射呈輕度棒狀，立位懸垂反射呈下肢硬直尖足，側臥懸垂發射呈下肢硬直。既往史：2015年11月行頭部CT檢查提示兩側顳葉及額頂葉腦白質密度減低，CT值12-14HU，考慮缺氧缺血性腦病，行神經節苷酯等營養腦細胞3個療程，2016年1月中旬因肌張力增高（2級）在我院給予腦循環、疏通矯正手法按摩、肌痙攣治療儀理療等康復治療1個月。輔助檢查：頭部MRI提示輕度外部性腦積水。西醫診斷：中樞性協調障礙，中醫診斷：五硬（肝強脾弱），治則：柔肝健脾、益氣和血。予腦循環、疏通矯正手法按摩、肌痙攣治療儀理療、針灸等治療半月后查肌張力仍為2級，加用中藥口服。處方：白芍6?g、炙甘草6?g。30劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。1個月后查肌張力減低至1級。

按：小兒中樞性協調障礙是指由各種原因引起中樞神經損傷后而出現姿勢反射異常和肌張力改變的疾病[10]。肌張力增高屬中醫學“痙攣”范疇，其病位主要在筋脈、肌肉。《靈樞·邪客》云：“邪氣惡血，故不得住留，住留則傷筋絡骨節機關，不得屈伸，故拘攣也”;《難經·二十九難》云：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急”，強調了緩急為關鍵，然肝主筋，脾主肌肉，故應以柔肝補脾、調和氣血為治則。《傷寒論》曰：“脛上微拘急，重投芍藥甘草湯爾乃脛伸”，結合現代藥理研究結果，以芍藥甘草湯緩解骨骼肌痙攣[11-12]，甘草抑制末梢神經，并直接作用于平滑肌和骨骼肌，使其舒緩[13]。

5?小兒功能性再發性腹痛

病案舉例：某，女，7歲，因“反復腹痛”半年，于2015年12月23日就診中醫科。就診時癥狀：晨起臍周腹痛，時為痙攣性疼痛，時呈絞痛，患兒有嘔吐、惡心、頭痛，并伴輕微出汗，就診時腹痛2?h不得緩解，問診得知每月發作5、6次，常于晨起、飯前反復發作此類腹痛，無夜間發作史。小便可，大便溏。查體：超聲、CT腹部檢查未見胃腸道器質性病變;實驗室血常規、尿常規檢、大便質稀余無異常。癥見：脘腹冷，畏寒肢冷，咳喘氣短、痰涎清稀，舌質淡，苔薄白，脈象堅牢。西醫診斷：功能性再發性腹痛，中醫診斷：腹痛（寒濕困脾），治則：健脾和胃，行氣化滯，緩急止痛[14]。處方：芍藥12?g、甘草6?g、延胡索6?g、香附6?g，烏藥3?g、高良姜3?g、藿香3?g、白蔻3?g、砂仁3?g、焦三仙各3?g。水煎服，每日1劑，分2次溫服。腹痛時口服顛茄片10?mg/次，3次/d。用藥期間每日電話隨訪，連用5劑停藥。分別于停藥后1、2、3、4周時電話隨訪，第3周周三發作1次，患兒晨起不吃飯不愿上學，腹痛，未出現大便溏等其他功能性腹痛癥狀，家長電話聯系醫生，詢問近幾日患兒身心情況，分析可能臨近期末，學習任務重，患兒緊張，加之天冷，囑家長適當予以心理安慰，放松患兒心情。后再次電話跟蹤，患兒腹痛發作2?h后自行緩解。

按：再發性腹痛臨床常見，其中很大部分為功能性再發性腹痛。較常見于3歲及以上兒童。西醫治療以對癥處理如服用解痙藥、止痛藥等為主，能及時緩解患兒腹痛癥狀，但再次發作的概率很高。反復腹痛，嚴重影響患兒身心健康，因該病常伴腹瀉，對患兒營養吸收亦產生不良影響。中醫學將小兒功能性再發性腹痛歸于“腹痛”范疇。本病中醫病機為寒邪入侵，乳食積滯，氣滯血瘀，情志刺激，阻遏中焦氣機，經脈拘謹不通，不通則痛。脾胃為中焦主臟，司全身氣機升降出入[15]。幼兒“脾常不足”，若飲食不節、寒暖疏忽，則外邪易侵，加之飲食、情志不利而致脾胃運化失司，當升不升，當降不降，郁滯于中，可致中焦氣機壅塞，經脈失調，凝滯不通而致腹痛[16]。中醫治則宜為健脾和胃、行氣化滯、緩急止痛。芍藥甘草湯出自《傷寒論》，以芍藥、甘草組方，是經典的調和肝脾、緩急止痛之方[17]。方中白芍是治療頭痛眩暈、脅痛、腹痛、四肢攣痛要藥，具有養血斂陰、柔肝止痛之功;甘草和中緩急，白芍同用緩急止痛。本例患兒中醫辨證為寒濕困脾，濕阻中焦加用藿香化濕升清，和胃悅脾;用砂仁白豆蔻醒脾和胃、行氣化滯;焦三仙健脾理氣、消食化滯通暢腸道積滯，緩解胃腸道不適;烏藥、香附、高良姜溫胃理氣散寒止痛，因其常痛，加延胡索理氣止痛。現代藥理實驗[18]研究顯示，芍藥甘草湯對于痙攣性疼痛具有較強的解痙、止痛作用，芍藥對疼痛中樞和脊髓性反射弓的興奮有鎮靜作用，故能治療中樞性或末梢性的筋系攣急，以及因攣急而引起的疼痛。甘草有鎮靜、鎮痛、解熱、抗炎、松弛平滑肌的作用[19]，二藥合用后增強緩急止痛的功效。

6?肺炎支原體感染后小兒慢性咳嗽

病案舉例?某，男，9歲，咳嗽約1個月，無急性呼吸道感染史，用多種抗生素、止咳糖漿、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、吸入糖皮質激素等治療，咳嗽癥狀未得到控制。常規胸部X線檢查示：肺紋理增粗。初診考慮鼻竇炎，五官科就診后排除，血常規、CRP，血清總IgE值正常，血清肺炎支原體lgM抗體（+），無結核病史。癥見：高頻干咳，夜咳不止，痰少而黏，時有膿痰，輕微發熱，大便干結。肺部無明顯體征，呼吸音清晰，肺部細微干性啰音。西醫診斷：支原體肺炎，中醫診斷：咳嗽（肝火犯肺）。中醫治則：滋陰潤肺、柔肝止痙。常規西醫治療：口服阿奇霉素10?mg/（kg·d），頓服，服3?d停4?d為1個療程，共4個療程。處方：芍藥甘草湯聯合沙參麥冬湯：生地黃12?g、沙參12?g、麥門冬12?g、玄參12?g、白芍12?g、甘草6?g、知母6?g、黃芩6?g、地骨皮6?g、柴胡6?g、紫菀10?g、款冬花10?g、百部10?g、制大黃3g，7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。連用6?d后，咳嗽頻率顯著降低，停湯藥繼續服用阿奇霉素兩個療程。1個月后隨訪，咳嗽止，肺部呼吸音清晰，復查血清肺炎支原體lgM抗體轉陰。

按：小兒肺炎支原體（MP）感染后并發慢性咳嗽概率較高，MP侵入呼吸道黏膜表面的上皮細胞表面，有效躲過了黏膜纖毛及吞噬細胞對其的清除，可方便吸收自身所需營養，在其代謝過程中釋放毒性代謝產物，損害宿主細胞，致肺部出現遷延性損害，逐漸破壞上皮完整，使纖毛柱狀上皮發生鱗狀化，導致氣道持續性炎癥和氣道高反應，若感染不能得到及時控制，可逐漸損及免疫功能，導致免疫功能低下，發展成慢性咳嗽[20-21]，因此本例患兒感染肺炎支原體后，采取多種抗生素、止咳糖漿、糖皮質激素等藥物治療無效。中醫認為，久咳傷肺，加之小兒肝常有余，導致金虛無以制木而形成木火刑金之證，又謂之肝火犯肺，中醫治療當以清肺養陰、柔肝止痙為主。沙參麥冬湯具養陰益肺之功，芍藥甘草湯柔肝緩急之效。方中生地、麥門冬、沙參、玄參具滋陰潤肺;白芍配合甘草一來柔肝健脾、培土生金，二來緩急解痙，現代藥理研究發現芍藥甘草湯有抗炎、解痙、止咳、祛痰、平喘作用[22];佐以知母、黃芩、地骨皮清肺熱、平肝火，加柴胡疏肝解郁以增芍藥甘草湯柔肝之力，而紫菀、款冬花、百部具止咳化痰之功，能有效改善因肺津不足，肺失滋養所致的痰少或黏的癥狀。阿奇霉素在藥效學、藥動學、不良反應方面有著其他藥物無法比擬的優勢，成為治療兒童支原體肺炎的首選藥物[23]，使用后可強化患兒肺炎支原體的清除，逐漸恢復呼吸道黏膜的正常組織功能。上述中西醫結合治療，標本兼治，摒除病源，調整相關臟腑功能，是對癥肺炎支原體感染后慢性咳嗽的有效治療方案。

7?結語

歷代醫家對芍藥甘草湯研究甚多，其功效主治根據芍藥、甘草配伍比例及藥味增減而不勝枚舉。如唐·孫思邈《千金翼》之芍藥甘草湯：芍藥、炙甘草、黃芩、黃連、黃柏、苦參、白蘞各半兩，主治小兒灼瘡。宋·魏峴《魏氏家藏方》之“六半湯”：白芍六兩、炙甘草半兩、無灰酒少許，主治濕熱腳氣。宋·朱佐《朱氏集驗方》“神功散”：白芍一兩半、甘草一兩，主治消渴;“去杖湯”：赤芍六兩、甘草一兩，主治腳弱無力、行走艱難。明·朱橚、滕碩《普濟方》：芍藥四兩、炙甘草四兩，主治陰血虧虛。民國·曹穎甫《經方實驗錄》芍藥甘草湯：赤白芍各一兩、生甘草八錢，主治足遇多行而腫脹色紫。

小兒乃稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，明代醫家萬全曰：“肝常有余，脾常不足”，充分闡釋了小兒生理、病理特點：一方面先天不足或后天感邪易損傷脾胃功能，脾胃虛弱則正氣不足，易感邪患病且病難速去，正如李東垣《脾胃論》所言：“百病皆由脾胃衰而生也”;另一方面，“肝常有余”指小兒肝陰、肝血相對不足而易致肝陽、肝氣相對偏旺，感邪后易化熱生火、引動肝風，或致肝木乘脾土、木旺侮金等病證。因而倪珠英教授認為在治療小兒疾病時需注意“抑木扶土”，即顧護脾胃、調達肝氣，芍藥甘草湯柔肝補脾、緩急止痛、養陰舒筋、調和氣血，充分體現了抑木扶土的思想。同時結合現代藥理研究，其鎮咳、抗炎、抗變態反應，可應用于小兒咳喘、過敏性皮膚病，其鎮痛、鎮靜、緩解骨骼肌和平滑肌痙攣可應用于各種功能性及器質性器官痛癥（胃痛、腸絞痛、膽絞痛等）及神經系統疾病（夜啼、多發性抽動癥、小兒腦癱-肌痙攣型）等等[24]。該方在兒科的廣泛應用，除了能獲得顯著的療效，更為我們臨床提供了活用經方的思路。

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（2018-12-11收稿?責任編輯：芮莉莉）

基金項目：國家中醫藥管理局“倪珠英名老中醫藥專家傳承工作室”建設項目（國中醫藥人教發〔2010〕59號）作者簡介：劉洋（1985.05—），男，博士研究生，主治醫師，研究方向：中醫兒科，E-mail：kjhftdh@163.com通信作者：劉曉鷹（1961.10—），女，本科，主任醫師，教授，研究方向：中醫藥防治小兒腎病，E-mail：49095241@qq.com