郭蓉娟教授診療情志病經驗總結

高維 李謙毅 高東陽 冉超 茍金 郭蓉娟

摘要?結合中醫傳統經典理論，參考相關流派及各醫家的不同觀點，結合多年跟師體悟，整理郭蓉娟教授發表的論文和著作，歸納總結其治療情志病的經驗和遣方用藥規律。在接診情志病患者時，導師注重審癥求因，借助現代醫療手段精準定位，推行敘事醫學理念與平行病歷的書寫。在情志病治療方面，導師提倡心身并調，結合現代心理學方法進行語言疏導和認知重構，臨證用藥不拘泥于單一臟腑，將調暢全身氣機貫穿治療始終，并身體力行中西醫結合，優勢互補。在情志病防治方面，導師認為應未病先防，既病防變，調理脾胃為治療之本，擅于重用生黃芪。郭蓉娟教授治療情志病經驗豐富，以治未病思想為主導，古今結合，心身并調，脾胃為本，特色鮮明，療效顯著，其經驗值得進一步挖掘和傳承。

關鍵詞?郭蓉娟;情志病;診療經驗;心身并調;脾胃;氣機;治未病;敘事醫學

Professor?Guo?Rongjuan′s?Experiences?in?Diagnosis?and?Treatment?of?Emotion?Disorder

GAO?Wei1，GUO?Rongjuan2，LI?Qianyi1，GAO?Dongyang1，RAN?Chao1，GOU?Jin1

（1?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，Beijing?100029，China;?2?Dongfang?Hospital，Beijing?University?of?Chinese?Medicine，Beijing?100078，China）

Abstract?This?paper?combined?the?traditional?Chinese?classical?theories，with?references?of?different?views?of?various?physicians?and?relevant?schools，summed?up?my?understanding?from?my?teacher，and?sort?out?published?papers?and?books?of?Professor?Guo?Rongjuan?to?summarize?systematically?her?clinical?experiences?of?emotion?disorder?and?the?rules?of?her?prescriptions.When?she?interviews?patients?with?emotional?disorders，she?often?seeks?out?the?causes?using?modern?medical?methods?for?accurate?position，and?recommends?the?narrative?medical?and?parallel?medical?records.In?the?treatment?of?emotional?disorders，my?tutor?advocates?treat?both?mind?and?body.She?combines?modern?psychology?methods?to?language?grooming?and?cognitive?reconstruction，uses?the?clinical?drugs?to?adjust?qi?of?the?whole?body?rather?than?a?single?organ，and?promote?to?combine?with?traditional?Chinese?and?western?medicine.In?the?prevention?of?the?emotional?disorders，my?tutor?thinks?that?the?diseases?should?be?prevented?in?advance，promoting?the?spleen?and?stomach?should?be?ranked?at?first，and?Radix?Astragali?seu?Hedysari?should?be?used?in?a?large?amount.Professor?Guo?Rongjuan?has?enough?experience?in?diagnosing?and?treating?emotion?disorder?through?curing?disease?in?advance，balancing?yin?and?yang?and?treating?both?mind?and?body，which?have?distinctive?features?and?significant?effect.So?her?experiences?are?deserved?to?be?inherited?and?excavated?deeply?in?the?future.

Keywords?Guo?Rongjuan;?Emotion?disorder;?Experience?in?diagnosis?and?treatment;?Regulating?both?mind?and?body;?Spleen?and?stomach;?Qi?movement;?Preventive?treatment?of?disease;?Narrative?medicine

中圖分類號：R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.020

情緒是人的本能，也是疾病發生、發展和轉歸中不可忽視的方面。從《黃帝內經》時期就奠定了心身醫學的理論基礎，如“主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”說明了心身疾病的病機，而“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，則進一步認識到情緒在人體疾病防御體系中的重要地位，經后世醫家不斷的豐富，形成了較為完整的理法方藥體系。而隨著現代社會變革加快，人們承受的心理壓力越來越沉重，由情志刺激所致或引發的病證出現了爆發式增長，而現有的診療手段并未得到廣泛的普及、接納和使用。隨著近代西方醫學及心理學的傳入，中西醫逐漸走向合作融合的新時代，情志病迎來了從理論到實踐領域質飛躍的歷史契機。

郭蓉娟教授系北京中醫藥大學教授，王永炎名醫薪火傳承工作站負責人，長期從事心身疾病的研究和臨床工作，積累了豐富的經驗。本人有幸侍診3年多有體悟，故整理郭蓉娟教授發表的論文和著作，歸納其治療情志病的經驗和遣方用藥規律。

1?情志病的接診

1.1?審癥求因，借助現代醫療手段精準定位?真實世界中，情志病患者常常在多個科室反復就診，其并不認為自己有心理疾患，或者有難以啟齒的心理，更不愿接受其癥狀與軀體因素無關而是心理因素直接導致的事實，反復責之于各種各樣的器質性病變，故常常導致過度醫療。因療效不佳，患者對醫生缺乏足夠的信任，常不接受醫生的診斷，治療依從性很差。而情志病的癥狀種類繁雜，涉及多個系統，患者自身感受程度不同，也常常伴有一定的檢查結果異常，容易和很多疾病混淆。所以在診斷過程中不僅需要常規的四診資料，還需要結合現代檢查手段逐一排查，如血常規、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、血液生化檢查全項、心電圖、血管超聲、頭部核磁、精神認知量表等。然后分析癥狀與檢查結果之間的關系是否一致，是否存在夸大事實的現象，提高診斷的準確性，排除急危重癥的可能性，便于向患者解釋，增強患者的信任感和依從性。

1.2?身體力行，倡導敘事醫學?現代醫學發展迅猛，診療技術及設備不斷更新，技術服務得到極大的完善，這也導致醫生在治病過程中，容易忽略自己的感受，難以滿足患者的人文關懷需求，往往只依賴各種客觀檢查結果診治疾病。這與現代社會、心理學起步較晚，發展相對緩慢有關。在這樣的環境背景下，敘事醫學應運而生，他提出了平行病歷這種較為可行的新病歷書寫模式，目的在于消除技術與人性的鴻溝;提倡除了記錄體現專業知識水平的正規病歷之外，同時訓練臨床醫生通過詳細的敘述診療過程中的細微之處，捕捉患者和家屬的情緒、情感、認知及心理變化，提升醫生對于生死、疾苦的理解和解釋，以及自我反思能力，培養回應患者敘述故事及困境的技能，增強對患者的同情，加強醫患之間的信任，化解醫患矛盾，并加深對職業精神的理解[1]。

敘事醫學充滿人文關懷的傾向，與中醫學“形神合一”“心身并調”的整體觀念相契合[2]。郭教授在恩師王永炎院士的帶領下，倡導中醫學與敘事醫學、循證醫學的相互結合[3]，并多次在會議中指出中醫形神一體的整體觀在人文關懷方面的價值和應用前景，未來的醫學模式應該是以“醫患共同體”為中心的整體醫學模式，在臨床工作中身體力行，倡導使用平行病歷。她認為不僅醫生需要書寫平行病歷，在保護隱私的情況下，患者也可以通過敘事的方式記錄自己及家人的感受，與醫生積極溝通，打破交流的壁壘，重新認識并詮釋事件，使情緒由負性向正性轉化，進而改變行為認知，配合醫療活動的順利進行，這對于心身疾病的防治具有重要作用[4]。

2?情志病的治療

2.1?形神一體，心身并調?中醫學自古就有“形神一體”論，人的五臟六腑、五官九竅、四肢百骸均是軀體之“形”，而“神”是一切生命活動的表現，包括外在的靈明神氣和內在的思維活動。神的產生過程如《類經》所言：“精能生氣，氣能生神……精盈則氣盛，氣盛則神全”。人體是形神一體的自組織系統[5]，形是神之體，神是形之用，二者共存亡[6]。而生命本身的存在，以及人體要維持心身健康，都與“形與神俱”的高度平衡密切相關[7]，由此產生了“心身并調”的共識。

郭蓉娟教授認為，形變可引起神變，人體臟腑功能紊亂，氣血失常，痰瘀阻滯，甚至組織器官的損傷缺如等都可導致情志病，同樣神變可引起形變;七情五志過與不及首先犯氣，而“百病生于氣”。故面對疾病時，“心”與“身”皆不可偏廢，而郭蓉娟教授在臨床中多使用藥物治療和語言疏導雙管齊下，為“心身并調”的基本法則[8]。郭教授不僅把藥物可分為調神和調形，而且認為語言疏導也可起到了十分重要的作用。在語言疏導中，郭教授充分融入中國人文背景，不僅包括門診口頭上的認知、行為的指導，并采用圖文結合的形式，自撰健康宣教的文稿和書籍，使患者便于理解接受自己的病情并全力配合治療，同時鼓勵患者信仰宗教，同時吸取現代心理學的手段如團體治療、催眠等進行干預。接診時她不厭其煩地聽患者講述疾病的來龍去脈，描述疾病發展過程中的各種軀體癥狀，并適時打斷患者，詳細詢問其中的關鍵點，仔細翻閱患者不同時期的檢查報告，最終為患者耐心地分析各種不適癥狀，引導其接受無器質性病變的事實[9]，解除患者的疑慮，建立對醫生的信任和戰勝疾病的信心，并同時承諾治療中保護患者的隱私。通過向患者及家屬詢問患者的生活經歷及人格特征，分析其人際關系，感受其心理過程，并認真記錄病歷。

2.2?調一身之氣貫穿治療始終

2.2.1?對“氣”運行規律的認知?郭教授認為百病生于氣，調氣為治療情志病的根本之法，需貫穿治療始終，而調氣必須掌握人身之氣的運行規律。她十分推崇彭子益倡導的人體“中氣如軸，四維如輪”的氣機運行圓運動的思想：圓運動的核心和動力為脾胃中氣;心、腎、肝、肺居于人身之里，為圓運動的不同維度的齒輪。肺生于右，主降，通調水道;肝藏于左，主升，以肝血滋養心神;心居于上焦為火;腎居于下焦屬水。心火下降以溫腎水固藏精，腎水溫升以上斂心火，而營衛之氣布于人身之表，為脾胃中氣之外圍，也遵循著日夜循環的規律[10]。郭教授認為，人身之橫向，肝升于左，肺降于右，人身之縱向，心火下行以溫腎水，腎水上行以滋心火，全賴氣之推行，而中焦脾土運籌帷幄，為氣之樞紐，其中又分為脾升清氣和胃降濁氣，皆為太極循環之象。故一處氣亂則處處危機，需四診合參，明辨病因，調理全身氣機，氣順則病安。

2.2.2?臨床常用藥對?基于對人身氣機循環無端的理論認識，郭蓉娟教授十分注重全身氣機的整體調節，而非單純調整某一臟腑的氣機。對于情緒全程管理的深刻認識，郭蓉娟教授不僅注重在疾病治療的整個過程進行心理疏導和認知行為的矯正，同時在用藥方面將調暢氣機作為貫穿疾病治療始終的根本大法。郭蓉娟教授在臨床上常用的調氣藥對有：1）柴胡、郁金與旋覆花、杏仁：柴胡味辛、苦，性微寒，入肝、膽、肺經，郁金味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經，二藥共助肝氣升發之力;旋覆花味苦、辛、咸，性微溫，歸肺、胃、大腸經，杏仁，味苦，性溫，入肺、大腸經，二藥共助肺氣通降之力，一溫一涼，一升一降，共同調理肝升肺降之小循環。2）黃連與肉桂：取自交泰丸，黃連苦寒，清瀉亢盛之心火，肉桂辛甘，大熱引火歸元，助腎中陽氣，益命門之火，寒熱并用，交通心腎。3）佛手與香櫞：佛手，味辛、苦、甘，性溫，入肝、脾、胃經，香櫞，味辛、苦、酸，性溫，入肝、肺、脾經，二者皆有疏肝健脾、理氣化痰消脹之效，調理中焦之氣。

2.3?中西醫結合，相互補充?中藥治療起效慢，但療效穩定，不良反應較小，無戒斷反應;而西藥起效相對較快，但是不良反應較大，戒斷效應明顯。郭教授在臨床中對于單純心理治療和中藥治療效果欠佳的患者，常采用中西醫結合治療，用黛力新、舍曲林、勞拉西泮等，并不拘泥于中西之分。郭教授認為只要在中醫理論的指導下使用，西藥也可有為中醫所用，認為這些藥疏肝之力較強，可以提高治療的效果，同時采用中藥可減少不良反應及戒斷反應，如消化道癥狀、乏力、失眠等，同時西藥效果欠佳時或者需要減量時，也可配合中藥進行輔助治療，解除對安眠藥的依賴。

3?情志病的預防

3.1?未病先防，既病防變

《黃帝內經》的“治未病”思想一直以來即為中醫學健康管理的理念，具有明顯的特色和優勢，也是中醫藥文化的核心價值[11]。郭教授根據長期臨床經驗認為，在情志病的治療中尤應注意“防”重于“治”。情志病早期癥狀輕，一般短期內可以自愈，或經過心理治療手段即可恢復，一旦形成疾病，則病情纏綿反復，個體化治療需求較高，對醫生的要求也相應提高，同時需要藥物介入輔助治療，但是長期使用精神類藥物不良反應多，且容易形成藥物依賴，加重病情。此外，情志病常隱匿于多種疾病的早期，也常為很多疾病的誘因、加重因素、伴隨癥狀和并發癥，容易被臨床醫師忽視和漏診，加大了診斷的難度。故應根據情志病的特點，及早干預，預防為主。

3.2?脾胃為本，貫穿全程?郭蓉娟教授基于多年臨床經驗及脾胃為氣運的核心動力和氣血生化之源的深刻認識，認為維護脾胃健運乃是預防情志病的根本大法。況且在情志病的發病過程中，肝脾關系十分密切。歷代醫家均十分重視調理肝脾，漢代張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中提到“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……”，將肝脾關系中“治未病”的思想提到新高度，被后世醫家封為金科玉律，多有發揮，甚至不少醫家更為重視健脾和胃，認為其實為治病之本。如明代張景岳認為“如肝邪之犯脾者……肝強脾弱，舍肝而救脾可也”，清代張錫純認為：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木自理”。郭蓉娟教授臨床治療情志病時十分重視健脾，常用黨參、白術益氣健脾，用茯苓、澤瀉利濕瀉濁，用藿香、澤蘭芳香醒脾，用熟大黃、厚樸、枳實通腑瀉熱，從多方面共同顧護脾胃升降樞紐之力，同時在情志病早期疏肝健脾共重，取丹梔逍遙散之義，中期健脾益氣為主，疏肝為輔，創醒脾解郁方，后期痰瘀出現，則加大益氣健脾之力，兼以化痰活血通絡，以補中益氣湯為主加減變化。

3.3?效仿名家，重用生黃芪?張錫純為近代著名的中醫臨床大家，善用黃芪升補胸中宗氣，補臟腑之氣虛，且單次用藥劑量往往偏大，他認為肝屬木，性溫，喜條達而惡抑郁，應春之氣，而黃芪性溫而升，以之補肝，有同氣相求之意。若肝氣虛，無力疏泄條達，補肝之藥皆不起效，則應重用黃芪而補肝氣之虛，且認為“黃芪入湯劑，生用即是熟用，不必先以蜜炙”[12]。郭蓉娟教授深受張氏影響，她認為黃芪用量大于30?g，才可發揮其升陽舉陷、益氣固脫、行血通脈排濁之效，故在治療情志病時十分關注患者的食欲、舌脈與大便的情況，若患者不思飲食，體倦乏力，舌苔厚膩，脈象弦滑，大便質稀不成形，則認為其為脾氣虧虛、痰濕重濁之象，根據患者年齡及脾虛程度的不同，重用生黃芪達60～120?g不等，認為可迅速改善患者體倦乏力、納差的癥狀，且對于改善患者的精神狀況有力挽狂瀾之效。

4?病案舉例

某，男，35歲，2016年9月20日初診。主訴：頭暈麻木4年，加重半年，現病史：患者2012年因工作壓力大出現頭暈麻木，胸悶憋氣，失眠心悸，經口服黛力新后癥狀有所緩解。半年前因精神緊張出現胸悶憋氣、頭暈麻木、全身乏力及心悸汗出。刻下癥：胸悶憋氣，頭暈麻木，與精神壓力有關，全身乏力，心悸汗出，納可，睡眠良好，二便可。血壓120/80?mm?Hg（1?mm?Hg=0.133?kPa）。舌邊尖紅苔少，脈細沉。治法：疏肝健脾、化痰活血，處方：柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香櫞15?g、佛手15?g、牡丹皮10?g、梔子10?g、白芍10?g、黃芩10?g、赤芍10?g、白芍10?g、桑寄生15?g、桃仁10?g、紅花10?g、三七10?g、丹參20?g、天麻15?g、石菖蒲20?g、澤蘭15?g、澤瀉15?g。14劑，每日1劑，2次/d。

2016年10月25日二診：家人代訴：服藥后頭暈癥狀消失，現偶見胸悶心悸，運動后加重，睡眠明顯改善。繼上方+生龍骨30?g、生牡蠣30?g增強潛陽入陰之力。30劑，每日1劑，2次/d。

2016年11月22日三診：家人代訴：服藥后心慌癥狀明顯好轉，乏力癥狀改善，時有頭暈麻木，偶有乏力，尤其是雙下肢時有酸軟無力，納可，眠差，夜間醒后入睡困難，夜尿頻，大便正常，舌紅苔黃膩。以化痰健脾為治療原則，處方：膽南星6?g、法半夏9?g、陳皮10?g、茯苓15?g、炒薏苡仁15?g、澤蘭15?g、澤瀉15?g、蒼術15?g、白術15?g、柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香櫞10?g、佛手10?g、女貞子10?g、墨旱蓮10?g、生黃芪15?g、黨參15?g、生龍骨30?g、生牡蠣30?g、天麻15?g。30劑，每日1劑，2次/d。

2016年12月21日四診：服藥后乏力癥狀明顯減輕，睡眠癥狀明顯好轉，心悸明顯減輕，勞累后頭部發緊，伴左上肢、左脅肋竄通，納可，二便可;頭部MRI提示：點狀缺血。舌邊尖紅苔薄白膩，脈細。繼上方30劑，每日1劑，2次/d。

2017年1月20日五診：家人代訴：患者共服藥3.5個月，自覺頭暈、失眠癥狀好轉，但體力未達正常水平，易疲勞，納眠可，小便頻，大便調。曾服文拉法辛半片和黛力新1片1個月，自覺體力恢復正常。舌淡暗邊有齒痕苔白膩，疲勞明顯。以益氣健脾為治療原則，處方：生黃芪60?g、黨參60?g、炒白術15?g、茯苓15?g、炒薏苡仁15?g、澤蘭15?g、澤瀉15?g、石菖蒲20?g、柴胡10?g、郁金10?g、旋覆花10?g、杏仁10?g、香櫞15?g、佛手15?g、牡丹皮10?g、赤芍10?g、白芍10?g、桃仁10?g、紅花10?g、地龍10?g、延胡索30?g、秦艽15?g、威靈仙15?g、萊菔子15?g、肉桂10?g。30劑，每日1劑，顆粒沖服，2次/d。

2017年2月28日六診：電話隨訪，患者自述癥狀基本消失，停藥后未見反復。

按：患者正值壯年，因長期精神壓力大而出現了一系列不適癥狀，涉及多個系統，通過現代醫學手段排除了重大疾病，服用抗焦慮抑郁西藥有效，為典型的心身疾病。但患者對西藥的不良反應十分擔憂，故難以堅持，欲尋求中醫治療。患者病程纏綿反復，虛實夾雜，初診以肝郁化火證為主，經過一系列疏肝、健脾、化痰治療后，頭暈、麻木、心悸憋氣等癥均有明顯好轉，說明實證漸消，主要表現為疲勞，為本虛之象，故使用大劑量黃芪，以益氣為主，對殘留癥狀有較好的效果。若初診大補則易助生火氣，故采用先瀉后補之法，調一身之氣貫穿始終，值得借鑒。

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（2018-12-02收稿?責任編輯：芮莉莉）

基金項目：國家自然科學基金面上項目（81573843）;北京市科學技術委員會十病十藥項目（Z161100001816010）;北京中醫藥新奧獎勵基金課題（1000062720062/008/021）;北京中醫藥大學優秀傳承團隊——王永炎名醫傳承工作站（1000062720028/010）作者簡介：高維（1992.09—），女，博士研究生在讀，研究方向：中醫藥防治腦病的基礎與臨床，E-mail：xueyinniao@126.com通信作者：郭蓉娟（1964.08—），女，博士，主任醫師，教授，研究方向：中醫藥防治腦病，E-mail：dfguorongjuan@163.com