子宮動脈栓塞聯合清宮術對子宮瘢痕妊娠患者術后的影響

蔡大軍

（鄭州大學第二附屬醫院產科 河南鄭州450014）

子宮瘢痕妊娠為產科常見病癥，指有剖宮產史婦女再次妊娠，而孕囊在子宮瘢痕處著床，可造成陰道異常出血及子宮破裂，病情兇險，會威脅孕婦生命安全。隨著產前檢查的普及，子宮瘢痕妊娠檢出率明顯提高，多數患者可在妊娠期間檢出并進行針對性治療。清宮術是治療子宮瘢痕妊娠的常用術式，可有效清除孕囊，終止妊娠，但手術出血較多[1]。子宮動脈栓塞（UAE）可減少子宮血液供應，促使囊胚細胞死亡。本研究探討子宮動脈栓塞聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠患者的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年5 月～2019 年4月收治的子宮瘢痕妊娠患者78 例為研究對象，按照手術方法不同分成觀察組和對照組，各39 例。觀察組年齡22～38 歲，平均（30.14±3.12）歲；病灶直徑2.2～5.0 cm，平均（3.60±0.53）cm；距上次剖宮產時間1～7 年，平均（4.03±1.12）年；剖宮產次數1～2次，平均（1.58±0.19）次。對照組年齡23～37 歲，平均（29.85±2.88）歲；病灶直徑1.9～5.2 cm，平均（3.51±0.62）cm；距上次剖宮產時間1～8 年，平均（4.47±1.35）年；剖宮產次數1～2 次，平均（1.51±0.16）次。兩組基線資料（年齡、病灶直徑、距上次剖宮產時間、剖宮產次數）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：符合《婦產科學》中子宮瘢痕妊娠診斷標準[2]；有剖宮產史；血清人絨毛促性腺激素（β-HCG）呈陽性；停經時間4～6周；經彩超檢查確診；患者及家屬對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。（2）排除標準：宮頸管妊娠；妊娠滋養細胞疾病；凝血功能異常；免疫功能障礙；急、慢性感染；存在手術禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行清宮術治療。口服米非司酮25 mg/次，2 次/d，時間2 d，第3 天陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg 行宮腔鏡下清宮術。腰硬聯合麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾。擴張宮頸至10 號，置入宮腔鏡，用環形電極切除孕囊，清除絨毛組織，電凝止血。宮腔鏡下確定宮腔正常后，退鏡，取出標本，送檢。術后抗生素防感染，監測血清β-HCG 水平。

1.3.2 觀察組 行UAE 聯合清宮術治療。在數字減影血管造影下，腰硬聯合麻醉，取仰臥位，消毒鋪巾。Seldinger 技術穿刺右側股動脈，放置5F 動脈鞘，置入Cobra 導管，至左側髂內動脈，造影，超選擇進入左側子宮動脈。經導管注入甲氨蝶呤75 mg，然后緩慢注入700～900 μm 明膠海綿顆粒栓塞，同法栓塞右側子宮動脈。術后加壓包扎穿刺點，下肢制動24 h。UAE 術后2 d 口服米非司酮25 mg/次，2次/d，第3 天陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg 行宮腔鏡下清宮術，手術操作同對照組。術后抗生素防感染，監測血清β-HCG 水平。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組手術出血量、月經復潮時間、β-HCG 轉陰時間、住院時間。（2）對比兩組手術前、術后3 周血清β-HCG 水平。（3）對比兩組術后并發癥（出血、發熱、腹痛、產褥感染）發生率。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據。手術出血量、月經復潮時間、β-HCG 轉陰時間、住院時間、血清β-HCG 水平等計量資料用（）表示，行t 檢驗；并發癥發生率等計數資料用%表示，行χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術出血量及術后恢復情況對比 觀察組手術出血量低于對照組，月經復潮時間、β-HCG轉陰時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術出血量及術后恢復情況對比

表1 兩組手術出血量及術后恢復情況對比

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術出血量（ml）月經復潮時間（d）β-HCG 轉陰時間（d）39 39 t P 52.13±9.56 81.75±12.38 11.826＜0.001 25.44±4.71 36.28±6.32 8.589＜0.001 15.29±3.13 27.48±5.10 2.753 0.007 4.06±1.37 6.85±1.64 8.154＜0.001

2.2 兩組血清β-HCG 水平對比 術前兩組血清β-HCG 水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 周兩組血清β-HCG 水平均較術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清β-HCG 水平對比

表2 兩組血清β-HCG 水平對比

組別 n觀察組對照組39 39 188.588 178.147＜0.001＜0.001 t P術前 術后3 周 t P 16 973.21±542.96 17 114.59±568.84 1.123 0.265 310.46±98.25 527.74±120.48 8.728＜0.001

2.3 兩組術后并發癥發生率對比 觀察組術后并發癥發生率5.13%低于對照組的23.08%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

我國子宮瘢痕妊娠發生率為1/1 800～1/2 200，占異位妊娠的6%左右[3]。子宮瘢痕妊娠是由于子宮瘢痕部位肌層存在缺陷，受精卵在瘢痕處著床，滋養層細胞侵入子宮肌層，絨毛組織粘連子宮肌層，甚至穿透子宮壁，子宮破裂、大出血風險較高[4]。因此，需立即終止子宮瘢痕妊娠患者妊娠。

臨床常采用宮腔鏡下清宮術治療子宮瘢痕妊娠，術中可清晰顯示孕囊、絨毛浸潤及血管布局等情況，有效切除妊娠組織，避免手術過度損傷子宮內膜，減輕手術損傷，恢復子宮正常解剖形態，保留生育功能。但部分子宮瘢痕妊娠患者妊娠組織較大，宮腔鏡下清宮術治療出血較多，術后易發生出血、感染等并發癥。多項研究顯示，宮腔鏡下清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，雖可有效清除妊娠組織，但術中出血較多，術后易發生并發癥[5～6]。UAE 聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠具有以下優勢：（1）阻斷子宮血流，可有效控制陰道流血；（2）阻斷子宮血液供應，導致孕囊因缺氧缺血而發生壞死；（3）阻斷子宮血液供應，可減少清宮時出血，無需創傷性開腹手術，保護患者生育功能；（4）經子宮動脈灌注甲氨蝶呤可有效殺死胚胎、滋養層細胞，促使胚胎逐漸萎縮，提高治療效果；（5）栓塞后2～3 周明膠海綿開始吸收，3 個月后被完全吸收，對子宮無明顯影響。張斌斌等[7]研究顯示，甲氨蝶呤灌注、UAE 聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠患者療效理想，可降低血清β-HCG、孕酮水平。本研究結果顯示，觀察組手術出血量低于對照組，月經復潮時間、β-HCG 轉陰時間、住院時間均短于對照組，術后并發癥發生率5.13%低于對照組23.08%（P＜0.05），說明UAE 聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠患者可減少術中出血，加快患者術后康復，具有較高的安全性。β-HCG 是一種糖蛋白，由滋養層細胞分泌，正常女性β-HCG 水平為0～3 IU/L，女性妊娠后β-HCG 水平快速升高，是診斷妊娠的重要血清學指標。本研究術后3 周觀察組血清β-HCG 水平低于對照組（P＜0.05），提示UAE 聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠患者可降低患者血清β-HCG 水平。

綜上所述，UAE 聯合清宮術治療子宮瘢痕妊娠患者，可減少術中出血，加快患者術后康復，降低血清β-HCG 水平，具有較高的安全性。