輸卵管妊娠的臨床處理困惑討論

昝春梅

【中圖分類號】R714????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0021-01

輸卵管妊娠為臨床常見婦科急腹癥，它屬于異位妊娠中最常見的一種，約占異位妊娠的95%，顧名思義即受精卵著床于輸卵管。臨床在診斷輸卵管妊娠時常采用超聲波診斷，治療時可采用保守或手術治療等。臨床中對輸卵管妊娠的診斷及處理中存在較多疑惑，詳細如下：

1 輸卵管妊娠的診斷方式方面：

（1）是做腹部彩超呢？還是做陰道彩超呢？

彩色多普勒超聲為常見影像學檢查手段，廣泛應用于臨床多學科的診治工作。對于輸卵管妊娠所使用的的超聲波診斷技術包含經腹部彩超與經陰道彩超。二者比較總結如下：推薦使用陰道彩超檢查，陰道彩超診斷的探頭頻率較腹部彩超高，檢查時緊貼于宮頸及穹隆，使得其與盆腔器官保持近距離范圍，讓子宮及其雙附件等鄰近器官的內部情況更加清晰顯示;且陰道超聲檢查的探頭十分靈活，能夠多個角度的觀察病灶形態，更有利于臨床診治;經陰道超聲檢查具有良好的圖像質量，不容易受到子宮位置的影響^[5]，可以對微小病變進行補充觀察;檢查時不要求膀胱充盈，且檢查時不會受到腸道氣體干擾，其檢查結果優于腹部彩超。

（2）婦科查體必須要做嗎？答案是肯定的，查體是必須的，婦科檢查時的宮頸舉痛及后穹隆穿刺不凝血能進一步幫助我們確診輸卵管妊娠。

2 輸卵管妊娠的治療方式：

（1）是保守治療還是直接手術治療？

治療方式的選擇取決于患者的病情、年齡、生育要求及治療期待等情況。如患者一般情況好、內出血少量、病灶不大、血HCG小于3000U/L、無再生育要求且對手術治療比較抗拒是可以選擇積極保守治療的，保守治療建議積極住院密切監護下藥物殺胚治療。其并發癥及不足有：藥物相關不良反應、保守治療失敗可能、治療時間相對較長且治療結局個體差異較大。反之則建議積極手術治療，手術治療效果確切，術中可對子宮及雙附件等盆腔內器官行直觀探查，對后續妊娠有指導意義，且住院短，為目前大多數異位妊娠患者之首選。

（2）手術途徑是選擇經腹手術還是腹腔鏡手術？

輸卵管妊娠手術治療時采用手術途徑包括經腹及腹腔鏡。傳統開腹手術具有創傷大、恢復慢、住院時間長等缺點，而腹腔鏡手術彌補此缺點，使治療效果達到最佳。腹腔鏡手術治療屬于微創手術，具有操作簡單、視野清晰、恢復快等優點，近年來腹腔鏡手術治療在輸卵管妊娠治療中的廣泛開展而成熟，更容易被患者接納。但如果患者出血多，病情危重，且可能盆腔粘連嚴重者，建議還是首選經腹手術，此手術途徑可更快找到出血點行止血處理等。

（3）行保守手術還是根治手術？

手術的具體方式取決于患者有無生育要求、對側輸卵管狀況。如患者為年輕有生育要求，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者建議積極保守手術，術中需根據其受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇恰當的手術方式：如為輸卵管妊娠則行擠壓的方式將妊娠組織擠出;壺腹部妊娠則行輸卵管開窗取胚術，必要時創口予以縫合;輸卵管峽部妊娠則行病變節段切除+斷端吻合。輸卵管妊娠保守手術治療術后可能發生持續性宮外孕，其發生率約3.9-11.0%，術后血嚴密隨訪其血HCG下降情況，必要時需給予積極藥物殺胚甚至必要時再次手術治療可能。根治手術（患側輸卵管切除術）則適用于無生育要求、內出血并發休克的急診患者，特別是對側輸卵管正常者。對于輸卵管間質部妊娠，盡量爭取在其破裂前手術，手術行子宮角部楔形切除+患側輸卵管切除，甚至必要時需行子宮切除。

3 術后如何指導再次妊娠時機及方式？

由于曾有輸卵管妊娠患者不管是接受保守治療還是手術治療，其再次異位妊娠概率達10%左右，對于有生育要求患者，術后需積極促進其術后康復治療，并行相關妊娠指導。如患者術中因輸卵管病變未能行保守手術，且對側輸卵管已切除，則建議其術后3月積極行試管嬰兒助孕。如患者對側輸卵管情況良好，術中行保守手術，則可于術后一月月經干凈后3-7天內來院行輸卵管通液或造影檢查（術前禁止性生活），并根據其檢查結果行妊娠指導。如再次妊娠需積極就診盡早確診是否再次異位妊娠。如積極試孕1年仍未妊娠者建議積極行不孕相關檢查。

4 重視輸卵管妊娠圍手術期護理重要性。

臨床上應結合患者的實際情況，實施針對性、全面性、綜合性診療、護理措施，重視輸卵管妊娠圍手術期護理重要性。

（1）術前護理

術前訪視患者，對患者的情況進行全面評估，制定護理方案，采用“觀察、實施、指導”的方式對護理計劃進行記錄。耐心與患者交流，對患者進行心理護理，緩解焦躁、緊張等負面情緒，向患者講述疾病有關知識，其中包括治療方案、注意事項等，使患者充分了解疾病，消除恐懼心理，耐心傾聽患者訴說，對其疑慮給予解答，鼓勵患者治療，幫助患者樹立自信心。

（2）術中護理

監測生命體征多項指標，確保手術順利進行，手術室溫度與濕度需適宜，盡量減少患者暴露面積，保護隱私，詢問疼痛情況，及時給予心理安慰。

（3）術后護理

評估患者心理狀態，詢問疼痛感、活動情況，對切口出血等癥狀進行觀察。指導患者術后合理鍛煉、進食富含優質蛋白質的清淡食物，促進患者術后康復。