腹腔鏡下非網片盆底重建術治療盆腔臟器脫垂的療效分析

文仲勇，林靜霞，蘇惠文，龍 茜，黃 浩 （南方醫科大學附屬南海醫院婦科，廣東佛山 525200）

陰道骶骨固定術是治療女性中盆腔缺陷的標準術式[1]，該術式早期以開腹為主，發展至今以腹腔鏡為主，即腹腔鏡下陰道骶骨固定術(LSC)，術中將子宮或陰道頂端與骶骨前縱韌帶通過移植物橋接起來，以糾正中盆腔的缺陷。目前使用的移植物主要為人工合成網片，但使用網片可導致一些嚴重的并發癥，如感染、網片暴露、性交痛、異物感等。2014 年4 月美國FDA 發布通告將用于經陰道盆腔臟器脫垂(POP)修補手術的網片重新劃分風險類別，由中等風險(Ⅱ類) 上升至高風險(Ⅲ類)[2]，2019年4月FDA明確禁止經陰手術的網片銷售。網片帶來的風險，致使婦科醫生不得不謹慎開展該術式。本研究回顧性分析了近兩年我科用不可吸收線代替網片行LSC的可行性，并利用自身組織進行盆底重建，旨在探討一種并發癥少、療效確切、可供患者選擇的手術方案。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧分析2017年1 月－2018 年12月我院收治的中盆腔脫垂(子宮脫垂或陰道穹窿脫垂Ⅲ～Ⅳ期)患者，行腹腔鏡下子宮切除術后，根據是否使用網片分成研究組(42例)和對照組(45例)。采用國際尿控協會制定的盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)對患者進行POP 分度診斷[3]。排除合并尿失禁和嚴重內科疾病不能耐受手術者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方式

患者術前行1 h尿墊實驗，連續3 d記錄24 h排尿日記，并進行殘余尿檢測、尿動力學檢查等，判斷有無隱匿性尿失禁及尿失禁分型。已絕經3 a以上的患者均加雙側附件切除；有子宮切除史的患者略去腹腔鏡輔助陰式全子宮切除。

研究組手術方式：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術+陰道前后壁修補術+不可吸收線陰道骶骨固定術。具體如下：(1)腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術參考文獻[4]；(2)不可吸收線陰道骶骨固定術：腹腔鏡下2-0不可吸收線將陰道前后壁筋膜包繞縫合數針，與雙側骶韌帶縫合向中線方向收緊固定，然后將縫線固定于骶二水平前縱韌帶上，2-0可吸收線縫合關閉盆腔腹膜。

對照組手術方式：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術+自裁網片陰道骶骨固定術。具體如下：(1)腹腔鏡輔助下陰式全子宮及(或)雙附件切除；(2)陰道骶骨固定術，將聚丙烯網片裁剪成Y 形，根據前后壁分離面積裁剪網，腹膜分離與研究組相同，2-0不可吸收線將“Y”型網片尾端縫合固定于骶2水平前縱韌帶上，兩側Y臂縫合固定在陰道前后壁上，根據是否合并有前盆腔或后盆腔脫垂(如膀胱脫垂、直腸脫垂)調整Y臂與陰道壁的固定位置，2-0可吸收線縫合關閉盆腔腹膜。

1.3 評估指標

觀察兩組患者術中和術后情況。所有患者出院后3、6、12個月均進行1次門診隨訪，測量陰道長度，了解膀胱功能情況，評估客觀治愈率?？陀^治愈：POP-Q 分度<Ⅱ 期；客觀復發：POP-Q 分度>Ⅱ期[3]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況的比較

所有患者手術均順利完成，無更改手術方式，術中沒有出現嚴重并發癥。研究組術中出血量大于對照組，住院費用高于對照組(P<0.05或0.01)；手術時間、術后陰道長度、留置尿管時間、術后住院時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 隨訪情況的比較

所有患者均無退出和復發。術后3、6、12個月隨訪，兩組客觀治愈率均為100.0%，術后陰道長度均為-6～-8 cm。研究組42例均無異物感，無術后遠期并發癥。對照組術后3例出現盆腔異物感和燒灼感，予雌激素軟膏對癥治療后可緩解。

3 討論

POP是指盆腔器官脫出于陰道內或陰道外，是婦科常見的疾病。國內外流行病學研究表明50～79歲婦女中，約40%有不同程度的脫垂癥狀。年齡55歲以上是婦女子宮切除的主要指征[5-6]。目前有關盆底疾病病因比較經典的理論有腔室理論和3個水平理論。腔室理論將盆底分為垂直方向的前、中、后3個腔室。3個水平理論將盆底水平方向分成3個水平，分別是第1水平的頂端支持結構、第2水平的側旁支持結構、第3水平的遠端支持結構[3]。手術的目的就是在各腔室和各水平上進行解剖的復位，以期緩解癥狀，恢復器官功能。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組手術情況的比較

POP的手術方式有數百種，但沒有一種術式長期有效，術后的復發率為25%～52%[7]。傳統的手術方式是子宮切除術加陰道前后壁修補術，很多學者在此基礎上進行改良以期達到更好的效果[8-9]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術是目前治療中盆腔脫垂(1水平缺陷)的金標準術式，術中需要使用網片，遠期成功率達74%～98%[1]，效果優于其他術式。原因與網片能夠比較牢靠地固定于骶前、不松弛、盆腔第1水平可長時間的保持穩定有關。雖然該術式的療效確切，但也存在因使用網片引起感染、慢性疼痛、性交痛、網片侵蝕、暴露等不良反應。對于較為年輕的有性生活的患者，或者經濟條件不好的患者，利用其自身組織如骶韌帶對陰道頂端周圍筋膜進行加固，然后再固定于前縱韌帶上，此方法也具有一定的臨床價值。我們的經驗是：(1)用不可吸收線進行陰道周圍筋膜的加固是必要的，包括陰道前后壁修補時，對膀胱筋膜、直腸筋膜的荷包縫合；陰道頂端固定時，需要對陰道頂端前后壁筋膜進行多針的反復包繞縫合，從而加固、收緊筋膜面。(2)利用自身組織，將陰道頂端架在骶韌帶上(兩側骶韌帶8字縫合)，達到解剖復位后再將頂端用線固定于骶骨前面，具有比較好的穩定作用。(3)固定在第二骶骨水平的前縱韌帶上，相比固定在骶1水平或許更有優勢。選擇的“錨定點”位置越高，網片或提拉的不可吸收線就越向中線靠近，但亦可能會影響直腸的排便功能。骶骨3-5椎體由于椎體長度越來越短，且表面的靜脈多，縫合時容易出血。本文結果發現，研究組術中出血量比對照組的多(P<0.05)，可能與手術中包含了陰道前后壁的修補有關，但手術時間、術后陰道長度、留置尿管時間、術后住院時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。從住院費用方面考慮，研究組明顯低于對照組(P<0.01)。

綜上所述，非網片盆底的重建手術的近期療效滿意，可達到與網片同樣的效果。本研究的非網片盆底重建術潛在的優勢是手術難度低，能夠節省住院費用，無網片侵蝕、暴露和性交痛的風險。但該研究還存在一定的局限性，如隨診時間較短、病例偏少等，后續或可以引入核磁成像分析以增加其評估的準確性和科學性[10]。