健康保險合同“等待期條款”法律適用研究

廖慧雄 萬巍 胡穎

中國平安人壽保險股份有限公司湖北分公司兩核風險管理部

近年來，健康保險市場發展迅猛，產品日益豐富，但現有法律對健康保險合同的“等待期條款”沒有明確規制，因此觀點多樣，糾紛頻發。本文擬從保險實務和法律適用角度探究健康保險合同的“等待期條款”。

一、等待期條款在健康保險合同中的表達形式

等待期是，“從保險合同生效日或最后一次復效日開始，至保險人具有保險金賠償或給付責任之日的一段時間。同義詞有免責期、觀察期”。與其他人身險相比，等待期條款是健康保險的特有條款，僅在政策性保險產品中（如個人稅收優惠型健康保險）沒有設計等待期條款。等待期條款包括三個方面：

（一）等待期條款的構成要素

第一，起止時間。等待期是自合同生效日起或最后一次復效日開始的一段連續的固定時期，時間長短與保險公司的精算技術以及險種類型相關。通常，短期醫療險的等待期設置為30日，長期健康險或者疾病保險的等待期設置為90日或者180日。

第二，責任內容。通常，因意外導致的保險事故和續保保單沒有等待期，以及等待期后發生的保險事故保險公司承擔的保險責任不存在爭議。健康保險中，因疾病導致的保險事故在等待期內發生的，保險公司承擔的保險責任根據險種不同有不同的設計。醫療保險在等待期內出險保險公司不承擔保險責任。重大疾病保險在等待期內出險的，責任內容一般有兩種情況，一是“按照所交保險費給付重大疾病保險金，保險合同終止”；另一種是“按照所交保險費無息返還保險費，保險合同終止”。

第三，出險標準。等待期內發生保險事故的判斷標準與引起保險事故的疾病相關，具體情形沒有統一的文字表達和標準。保險公司認為的“標準”有很多，不僅包括在等待期內確診的疾病，以及與該疾病相關的體征、癥狀、醫學檢查、醫療機構就診行為等等都有可能成為判斷標準。

（二）表達句式

等待期條款可以使用肯定句描述，例如，被保險人在等待期內經醫院確診本合同所定義的重大疾病，保險公司按照本合同所交保險費給付重大疾病保險金，本合同終止。也可以使用否定句描述，例如，被保險人在等待期內因疾病導致的醫療費用，保險公司不承擔給付保險金的責任。或者肯定句式、否定句式兩者兼述之，例如，被保險人在等待期內經醫院確診本合同所定義的重大疾病，保險公司不承擔保險責任，將退還本合同所交保險費，本合同終止。關于等待期條款的爭議，主要就在于否定句式表達出的強烈的責任免除意思表示，是明示的免責條款，甚至牽連到肯定句式的意思表示，有的司法實踐觀點認為等待期條款的肯定句式是“隱性免責條款”。

（三）體系結構

保險合同實務中，等待期條款的體系位置不固定，大多編制在保險責任章節，甚至少數保險產品條款中，僅有等待期條款的內容，沒有“等待期”字樣，直接融入保險責任章節。或者與保險責任、責任免除保持同樣的章節位階等級，以肯定句式描述等待期。等待期條款的否定句式可以在多處出現：保險責任章節、免責條款章節、釋義章節，保險條款中也可以不使用否定句式，僅使用肯定句式來表達等待期條款。

二、等待期條款的法律適用研究

（一）現有法律梳理

從國內外保險實務來看，健康保險合同設置等待期條款是保險行業的商業慣例，在市場經營和風險控制方面有較大的合理性，但是，“等待期條款”在我國《合同法》、《保險法》中沒有對應的法律規制。《健康保險管理辦法》雖提出了“保險責任等待期”的說法，但是沒有明確界定等待期的具體內容、適用要求等，同時該辦法是為了監管機構行使政府行政權力，便于履行監管職責而制定的，主要適用于保險行業內部，屬于政府行政性規范文件，無法解決民事領域中健康保險合同的相關爭議和糾紛。《保險術語》屬于非強制性國家標準，其定義的“等待期”術語概念混亂，表述矛盾，同義詞的字面意思和術語的解釋內容不能完全相符。該標準在保險行業內部只能做參考性適用。筆者認為，在我國，“等待期”不是嚴謹的法律概念，不具有解釋的唯一性和權威性，是保險公司在健康保險合同中編撰的自定義概念。等待期條款的法律屬性和司法解讀需要根據保險公司自定義的文本表達形式具體情況具體分析。

（二）等待期條款的爭議應適用文義解釋原則

“等待期”是保險公司的自定義概念，并且用于設計好的保險條款中，性質上屬于格式條款，是人身險合同糾紛中經常發生爭議的條款之一，多數研究觀點認為，等待期條款是免責條款的一種具體表現形式，從保險期間角度減輕或者免除了保險人的責任，等待期內發生的保險事故，保險公司不承擔保險責任，應適用格式合同中免責條款的相關法律來規范。

筆者認為《保險法》第三十條，規定了合同條款有爭議時的兩種解釋方法。上半段規定的是文義解釋原則，即按照合同條款的字面表述，通常的文字含義可以理解為是唯一的意思或者聯系上下文只具有特定的意思，就不應當出現爭議。下半段規定的是“有利于被保險人的解釋原則”，即合同條款有兩種以上解釋的，以對被保險人有利的解釋為準，適用于在條款專業性極強合同中沒有明確通俗的解釋而投保人被保險人作為非專業人士有另外的合理的解釋或者條款文本表達語義混亂、含糊不清、邏輯矛盾導致多種解釋的情形。

等待期條款的否定句式模型，表達為：等待期內因疾病導致的保險事故保險公司不承擔保險責任。字面上免除保險公司責任的意思清晰明了，可以理解為免責條款，按照《保險法司法解釋二》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”。簡言之，如果條款中使用了否定句式，則等待期條款可以整體按照免責條款處理。

等待期條款的肯定句式模型，常見于重大疾病保險，表達為：等待期內因疾病導致的保險事故，保險公司按照所交保險費給付保險金（或者退還保險費），保險合同終止。等待期后因疾病導致的保險事故，保險公司按照保險責任承擔重大疾病保險金，保險合同終止。按照文本的字面意思語義清晰明確，容易理解，并且邏輯合理，解釋具有唯一性，不應當采用下半段的“有利原則”擴大解釋為“隱性免責條款”。

等待期條款并非所有部分都是語義清晰明確，當認定等待期條款有效時，“等待期內發生保險事故的判斷標準”有可能成為爭議焦點。比如“條款中約定將等待期出現的癥狀或體征作為在等待期后發生保險事故時的免責依據，而癥狀與體征均無客觀判定標準，侵害消費者利益。”消費者即投保人被保險人無法按照常規方法理解癥狀、體征等醫學專業術語，且沒有明確具體的釋義，使用客觀標準判斷，這種情況下可以運用“有利原則”按照消費者的理解來解釋。

（三）等待期條款肯定句式的法律性質

筆者認為等待期條款肯定句式的法律性質是保險責任條款而非免責條款，規定了不同保險責任的開始時間和責任期限。理由如下：

第一，我國《保險法》第十三條“依法成立的保險合同，自成立時生效。”第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”。第十八條在保險合同應當包括的事項中特別列明：保險期間和保險責任開始時間。說明保險期間和保險責任開始時間是不一樣的。保險期間是保險合同存續有效的時間，保險責任開始時間可以滯后于保險合同開始生效的時間，也可以延期至保險合同有效期以后的一段時間。等待期條款肯定句式約定了等待期內和等待期后的不同保險責任，等待期內的保險責任從保險成立之日開始至等待期最后一日結束，等待期后的保險責任開始時間是等待期后的第一日。

第二，等待期條款肯定句式約定的是保險責任而不是免除責任或者排除權利。肯定句式明確了在不同條件下發生的保險事故，保險公司“承擔”不同的保險責任，表達的意思清晰明了，語義上的邏輯是對保險責任進行具體描述和展開，與此相反，《保險法》所指免責條款表述的是部分或者完全“不承擔”保險責任。賠付金額的差異不在于保險公司部分減免自身責任，而在于發生了不同的保險事故，保險公司承擔的保險責任自然不同。

第三，從體系結構上看，等待期條款的肯定句式和免責條款章節地位相同。《健康保險管理辦法》第三十九條將“保險責任等待期”與“保險責任”、“保險責任的減輕或者免除”作為健康保險的重要內容置于保險合同中的同等地位。雖然等待期條款否定句式會隨保險公司的理解，散見于保險責任、免責條款章節中，但是，等待期條款的肯定句式一般編制在保險責任章節，與責任免除條款處于同等章節地位。

三、結語

“等待期條款”的具體內涵需要在立法或者司法實踐中予以明確，以期規范保險實務和正確處理糾紛。在保險實務中，建議保險公司避免使用專業的自定義概括性詞語，等待期條款是保險公司設計的格式條款，出于對非專業的投保人的保護，《健康管理辦法》仍然要求保險公司對于等待期條款重點標識識別，引起投保人足夠注意。另一方面，等待期條款的肯定句式和否定句式表達了不同的含義，在司法實踐中，應規范審判員的自由裁量權，具體情況具體分析，避免擴大解釋，出現“隱性免責條款”的結論。