血清堿性磷酸酶、癌胚抗原、糖類抗原19-9聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胃癌骨轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

王晶晶，劉琛，秦艷茹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，鄭州450052

胃癌是國內(nèi)外最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[1]。胃癌骨轉(zhuǎn)移是胃癌進(jìn)展過程中的生物學(xué)行為之一，雖然目前研究表明骨轉(zhuǎn)移相對(duì)少見[2]，但胃癌骨轉(zhuǎn)移早期缺乏特異性癥狀，臨床上容易誤診或漏診，確診時(shí)多數(shù)患者處于疾病終末期，且一旦診斷為骨轉(zhuǎn)移，病程發(fā)展迅速，預(yù)后較差，故早期診斷至關(guān)重要。目前臨床多采用放射型計(jì)算機(jī)斷層成像（emission computerized tomography，ECT）進(jìn)行全身骨顯像評(píng)價(jià)患者是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而骨掃描的高成本使重復(fù)執(zhí)行變得困難。近年來，臨床上應(yīng)用血清標(biāo)志物檢測(cè)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、治療效果、判斷預(yù)后等，既往研究表明堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）等血清標(biāo)志物與胃癌骨轉(zhuǎn)移可能相關(guān)，且上述指標(biāo)異常可發(fā)生在影像學(xué)或臨床癥狀出現(xiàn)之前，可以極大地提高早期診斷的敏感性[3-6]。但目前上述指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于胃癌骨轉(zhuǎn)移的臨床意義尚不明確，故本研究納入522例胃癌患者，根據(jù)有無骨轉(zhuǎn)移分為骨轉(zhuǎn)移組和無骨轉(zhuǎn)移組，比較ALP、CEA、CA19-9 3項(xiàng)血清標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胃癌骨轉(zhuǎn)移的診斷效能，為臨床早期診斷胃癌骨轉(zhuǎn)移提供最佳的診斷依據(jù)，使患者獲得良好預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2018年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的胃癌患者的病歷資料。胃癌納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為術(shù)后病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診為胃癌；②均行血清標(biāo)志物如ALP、CEA、CA19-9等檢查，臨床資料完整。胃癌骨轉(zhuǎn)移納入標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移部位經(jīng)組織病理活檢確診；②經(jīng)影像學(xué)確診，具有X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層成像（positron emission tomography，PET）及骨掃描等典型的影像學(xué)表現(xiàn)；③骨掃描呈陽性，伴有局部疼痛，病理性骨折或截癱，且抗腫瘤治療后骨痛緩解；以上三條滿足任何一條即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他部位的原發(fā)腫瘤；②合并骨髓、血液系統(tǒng)或自身免疫性疾病；③嚴(yán)重心、肝、腎疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入522例胃癌患者，按有無骨轉(zhuǎn)移分為骨轉(zhuǎn)移組（n=91）和無骨轉(zhuǎn)移組（n=431），兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

參考Soloway標(biāo)準(zhǔn)[7]，根據(jù)患者轉(zhuǎn)移病灶將骨轉(zhuǎn)移分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)為1～2個(gè)轉(zhuǎn)移灶，Ⅱ級(jí)為3～5個(gè)轉(zhuǎn)移灶，Ⅲ級(jí)為5個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶，該分級(jí)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，最后以兩位專家意見一致為分級(jí)依據(jù)。

表1 兩組患者的臨床特征

本研究比較兩組患者的ALP、CEA、CA19-9水平及在骨轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值。采集患者清晨空腹外周血5 ml，采用日立7170全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)血清ALP值，ALP≥130 U/L為陽性。采用羅氏Cobase601全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CA19-9和CEA水平，CEA≥5ng/ml，CA19-9≥37U/ml為異常。首先對(duì)3項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，將ALP、CEA、CA19-9 3項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)納入二元Logistic回歸模型，得出一個(gè)預(yù)測(cè)概率（predicted probability，PRE-1），然后針對(duì)其繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，即將預(yù)測(cè)概率放入ROC檢驗(yàn)變量，從而得出聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1；繪制單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線后取約登指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的值作為截?cái)帱c(diǎn)，同時(shí)取對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度作為該指標(biāo)的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型分析；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單項(xiàng)血清標(biāo)志物水平的比較

骨轉(zhuǎn)移組患者ALP、CEA、CA19-9水平分別為158.0（89.0，374.0）U/L、9.1（2.8，67.6）ng/ml、29.7（10.0，244.7）U/ml，均明顯高于無骨轉(zhuǎn)移組的70.0（59.0，83.0）U/L、2.0（1.1，4.3）ng/ml、10.1（5.4，23.0）U/ml，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-11.182、-7.856、-6.348，P＜0.01）。

2.2 胃癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移影響因素的多因素Logistic回歸分析

ALP、CEA、CA19-9均是胃癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 胃癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ALP、CEA、CA19-9對(duì)胃癌骨轉(zhuǎn)移診斷效能的比較

通過繪制ROC曲線分析ALP、CEA、CA19-9的診斷價(jià)值。根據(jù)約登指數(shù)判斷最佳截?cái)帱c(diǎn)，計(jì)算各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度及曲線下面積（area under curve，AUC）。3種血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的AUC值大于任何指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，但ALP單獨(dú)檢測(cè)與三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC值差異不明顯；3種血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)診斷效能優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。（表3、圖1）

表3 血清ALP、CEA與CA19-9單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胃癌骨轉(zhuǎn)移的診斷效能

圖1 血清ALP、CEA、CA19-9單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線

2.4 不同骨轉(zhuǎn)移分級(jí)患者血清標(biāo)志物水平的比較

ALP與CA19-9水平隨著骨轉(zhuǎn)移分級(jí)升高呈上升趨勢(shì)（表4）。經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，ALP、CA19-9與骨轉(zhuǎn)移分級(jí)均呈正相關(guān)（r=0.436、0.391，P＜0.05），且ALP在評(píng)價(jià)胃癌骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度方面優(yōu)于CA19-9。

表4 不同骨轉(zhuǎn)移分級(jí)患者血清標(biāo)志物水平的比較[M（P25， P75）]

3 討論

胃癌轉(zhuǎn)移是胃癌患者預(yù)后差、病死率高、復(fù)發(fā)的主要原因。研究表明胃癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅為0.9%～10.0%，但尸檢骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率可高達(dá)13.4%～15.9%[2,8]。本研究骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為7.4%，與國外尸檢骨轉(zhuǎn)移率基本一致。患者發(fā)現(xiàn)胃癌骨轉(zhuǎn)移時(shí)常常已處于晚期，預(yù)后差，進(jìn)展迅猛，通常伴有彌散性血管凝血、溶血性貧血等并發(fā)癥[9]。研究指出血清腫瘤標(biāo)志物及其相關(guān)的骨代謝標(biāo)志物，可能在早期階段提供檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[10]。

CA19-9是消化系統(tǒng)腫瘤中具有高度特異性的一種腫瘤標(biāo)志物，在體內(nèi)的含量與腫瘤的大小、轉(zhuǎn)移和浸潤密切相關(guān)，通常血清中以黏蛋白形式存在，一般多在胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤中合成較多，故目前在臨床上主要用于胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌的診斷[11]。研究表明，血清CA19-9水平升高的胃癌患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常患者[12]。Qiu等[5]報(bào)道骨轉(zhuǎn)移患者與未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者相比血清中CA19-9水平顯著升高。本研究證實(shí)胃癌骨轉(zhuǎn)移患者血清中CA19-9水平明顯高于胃癌不伴骨轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究對(duì)CA19-9進(jìn)行Spearman分析發(fā)現(xiàn)其與骨轉(zhuǎn)移分級(jí)呈正相關(guān)，即CA19-9水平越高，骨轉(zhuǎn)移分級(jí)越高。CEA的編碼基因位于19號(hào)染色體，是一種具有人類胚胎抗原決定簇的酸性糖蛋白，屬于廣譜腫瘤標(biāo)志物，主要見于大腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌和乳腺癌以及甲狀腺髓樣癌患者。Bagaria等[12]證明CEA可能顯著影響腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，可用于預(yù)測(cè)臨床上不明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Park等[6]報(bào)道了高CEA水平與骨轉(zhuǎn)移密切相關(guān)且CEA水平升高是胃癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究證實(shí)胃癌骨轉(zhuǎn)移患者血清中CEA水平明顯高于胃癌不伴骨轉(zhuǎn)移患者，CEA預(yù)測(cè)胃癌骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為73.6%、68.4%。靈敏度高于CA19-9及ALP，但特異度較低，且CEA水平與骨轉(zhuǎn)移分級(jí)無相關(guān)性。寇芙蓉等[13]分析了146例胃癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床特征，證明半數(shù)以上患者在診斷骨轉(zhuǎn)移時(shí)存在腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）升高，且CA19-9升高是胃癌骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后不良因子。ALP是由肝臟、腸和胎盤等多種器官分泌的，作為成骨細(xì)胞代謝的指示劑，是成骨作用的特異性標(biāo)志物。它特異性地存在于成骨細(xì)胞表面，并且血清骨ALP水平與成骨細(xì)胞和成骨前體活性呈線性關(guān)系[14]。鐘華強(qiáng)等[15]回顧了97例胃癌骨轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的患者存在ALP升高。Lim等[4]研究表明ALP是預(yù)測(cè)胃癌骨轉(zhuǎn)移的最有生物學(xué)意義的標(biāo)志物。與其他研究結(jié)果一致，本研究中ALP水平在胃癌骨轉(zhuǎn)移患者中明顯高于胃癌不伴骨轉(zhuǎn)移患者，其在診斷骨轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度分別為69.2%、89.4%，其靈敏度較低，但特異度較高。另外ALP與骨轉(zhuǎn)移分級(jí)之間具有相關(guān)性，且優(yōu)于CA19-9，在評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移的嚴(yán)重程度方面具有重要參考價(jià)值。三者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度分別為74.7%、92.3%，均高于單獨(dú)檢測(cè)。另外ALP、CEA、CA19-9及三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC值分別為0.873、0.762、0.775、0.888，三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能高于單獨(dú)檢測(cè)。因此對(duì)于臨床上懷疑胃癌骨轉(zhuǎn)移的患者，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于早期診斷具有重要意義。雖然ROC曲線和AUC可以準(zhǔn)確地反映診斷試驗(yàn)的真實(shí)性，但是在實(shí)際工作中，必須根據(jù)受試人群的特征、診斷結(jié)果的臨床影響、經(jīng)濟(jì)成本等因素綜合選擇適合的診斷試驗(yàn)，換言之，只有在適合的受試人群和受試條件下，診斷試驗(yàn)的真實(shí)性才能得到保障。本研究發(fā)現(xiàn)血清ALP、CEA、CA19-9三者聯(lián)合檢測(cè)與ALP單獨(dú)檢測(cè)的AUC值差異不大，且ALP特異度較高，因此考慮到患者的經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)于臨床上懷疑骨轉(zhuǎn)移的患者，ALP是判斷胃癌骨轉(zhuǎn)移的首選檢測(cè)指標(biāo)，且該指標(biāo)可作為評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度的一個(gè)生物學(xué)標(biāo)志物，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及更多的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，血清標(biāo)志物ALP、CEA、CA19-9尤其是ALP在胃癌骨轉(zhuǎn)移的早期診斷中起著重要作用，ECT檢查顯示可疑病例或可能出現(xiàn)的假陽性者，應(yīng)采用血清ALP和腫瘤標(biāo)志物如CEA、CAl99檢測(cè)方法予以鑒別。ALP、CEA、CA19-9聯(lián)合檢測(cè)有助于提高診斷的靈敏度及特異度，為臨床胃癌骨轉(zhuǎn)移的早期診療以及監(jiān)測(cè)提供參考。但對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平較差的患者，ALP是首選的判斷胃癌骨轉(zhuǎn)移和評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度的生物學(xué)指標(biāo)。