芻議醫(yī)療保障基金結(jié)算方式存在的問(wèn)題及對(duì)策

林曉霞 集安市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心

引言：隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，各地醫(yī)療服務(wù)也獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。為了提高醫(yī)院的公益性，擴(kuò)大醫(yī)院的收益，提高服務(wù)水平，目前醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的供給機(jī)制主要以市場(chǎng)為導(dǎo)向，導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將利益最大化作為發(fā)展目標(biāo)。因此，隨著醫(yī)院獨(dú)立空間的擴(kuò)大，患者的住院費(fèi)用也隨之增加。同時(shí)，自主經(jīng)營(yíng)的管理方式也浪費(fèi)了醫(yī)療保險(xiǎn)資金，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，造成了許多問(wèn)題，如下。

一、醫(yī)療保障基金結(jié)算方式中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保障基金結(jié)算方式僵化

目前，我國(guó)各地的醫(yī)療結(jié)算方法都是在中央政府的指導(dǎo)下制定的。基本而言，各地醫(yī)療保障資金的清算方式較為僵化，難以進(jìn)行調(diào)整。此外，許多常見疾病具有區(qū)域特征。當(dāng)前的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式無(wú)法實(shí)現(xiàn)與不斷發(fā)展的物價(jià)水平和經(jīng)濟(jì)水平的聯(lián)動(dòng)管理，因此目前的結(jié)算方式無(wú)法適應(yīng)實(shí)際情況，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)作不暢，無(wú)法達(dá)到最佳的效果[1]。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障基金缺乏有力的監(jiān)管

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，公共醫(yī)療體系的不斷完善和改革形成了我國(guó)的醫(yī)療保障體系。與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，它起步較晚，專業(yè)人才相對(duì)缺乏，監(jiān)督體系不健全。同時(shí)，我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都采用自主經(jīng)營(yíng)的商業(yè)模式，盡管在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間合理使用藥品是避免浪費(fèi)的共識(shí)，但在經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)上，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中，仍然存在嚴(yán)重的過(guò)度治療現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能在事件受到懲罰之后進(jìn)行，并且缺乏必要的事前和過(guò)程中的監(jiān)督。其次，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和更新，醫(yī)療提供者用于非法手術(shù)的科學(xué)技術(shù)手段越來(lái)越隱蔽。如果不提前采取針對(duì)性的預(yù)防措施，就很難發(fā)現(xiàn)并避免相關(guān)問(wèn)題[2]。而且，在臨床實(shí)踐中疾病越來(lái)越多，疾病種類越來(lái)越復(fù)雜，這也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療審計(jì)難度。最后，參保人員的數(shù)量逐年增加。醫(yī)療保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)的精力和責(zé)任主要是為了改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作方式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的良好運(yùn)作，在數(shù)量和上跟不上被保險(xiǎn)人的成長(zhǎng)步伐。人員素質(zhì)較低，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該地區(qū)違法醫(yī)療行為。以上所有原因?qū)е箩t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管體系不完善，降低了違規(guī)成本，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)療資源配置不科學(xué)

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域資源的不合理配置越來(lái)越嚴(yán)重。高質(zhì)量的醫(yī)療資源主要集中在大中型城市，而在人口密度較小但人口眾多的城鄉(xiāng)地區(qū)則相對(duì)薄弱。同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用主要集中在一二線城市的大型醫(yī)院，這種情況越來(lái)越明顯，這表明許多城鄉(xiāng)居民就醫(yī)療而言，人們更喜歡普通大城市的醫(yī)院，導(dǎo)致大型綜合醫(yī)院的工作量過(guò)大，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的患者越來(lái)越少，醫(yī)療資源閑置。資源的不合理分配影響了醫(yī)療基金收支的總體平衡[3]。如果不能采取措施盡快扭轉(zhuǎn)這種局面，將影響醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，并拖慢醫(yī)療保障基金體系的發(fā)展。同時(shí)，為了提高單位利潤(rùn)，服務(wù)環(huán)境和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院在目前的單一結(jié)算模式下，越來(lái)越多的嚴(yán)重違規(guī)行為，例如過(guò)度的醫(yī)療，尤其是在基于項(xiàng)目的支付結(jié)算模式下，醫(yī)療服務(wù)提供者的收入主要取決于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量，這進(jìn)一步刺激了醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院濫用了為被保險(xiǎn)人提供的大型檢查設(shè)備。

二、醫(yī)療保障基金結(jié)算方式的優(yōu)化對(duì)策

（一）實(shí)行靈活結(jié)算方式，加強(qiáng)醫(yī)療保障資金結(jié)算的動(dòng)態(tài)調(diào)整

我國(guó)人口眾多，地域廣闊，疾病種類也隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出復(fù)雜的趨勢(shì)。因此，單一且缺乏動(dòng)態(tài)的醫(yī)療保障基金結(jié)算方式很難適應(yīng)所有疾病和所有患者，而混合醫(yī)療結(jié)算方式更符合我國(guó)國(guó)情。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)年度單位，根據(jù)轄區(qū)的實(shí)際醫(yī)療情況和以前的數(shù)據(jù)制定下一輪醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)算[4]。當(dāng)然，總預(yù)算的制定需要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與。制定總預(yù)算可以有效避免醫(yī)生分解疾病，治療疾病，誘導(dǎo)病人消費(fèi)的行為。其次，在實(shí)際處理過(guò)程中，采用靈活的結(jié)算方式，即醫(yī)療保障基金結(jié)算金額的結(jié)算系數(shù)隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加，從而減少了醫(yī)療廢物的浪費(fèi)，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院過(guò)度治療的監(jiān)督。最后，對(duì)于特殊疾病，采用按病種付費(fèi)的支付方式，以方便醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)付款，為患者的正確治療提供方便。

（二）搭建互聯(lián)網(wǎng)共享平臺(tái)

當(dāng)前，信息技術(shù)的飛速發(fā)展。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以使醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)公開化。無(wú)論醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還是患者，他們都可以通過(guò)內(nèi)置的Internet平臺(tái)隨時(shí)監(jiān)視醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和相關(guān)費(fèi)用。其次，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，確保上下級(jí)行政單位之間的互聯(lián)互通，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的橫向聯(lián)系，防止醫(yī)療服務(wù)行為異常。此外，Internet平臺(tái)還可以執(zhí)行由專業(yè)人員設(shè)置的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)視。當(dāng)治療費(fèi)用金額超過(guò)警戒線時(shí)，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將在后臺(tái)進(jìn)行報(bào)警并重新檢查，提醒工作人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的欺詐和違法操作保持警惕，并建立醫(yī)療保障信用體系系統(tǒng)。

結(jié)束語(yǔ)：解決醫(yī)療保障基金結(jié)算問(wèn)題是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)定運(yùn)行的重要路徑，也是我國(guó)醫(yī)療為民的重要體現(xiàn)。為此，需要實(shí)行靈活的結(jié)算方式，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)共享平臺(tái)，保障醫(yī)療保障制度的健康運(yùn)行。