胎兒子宮前后徑、左右徑及內膜與孕周的相關性研究

王澳琦，邱文倩，張超學，周 怡，張 英，袁 靜，姜書情

基因遺傳及母體環境均有可能導致子宮的發育異常。隨著超聲成像技術的進展和完善，其對胎兒子宮的診斷價值已獲肯定，可以早期發現胎兒子宮發育異常及其他相關疾病，做到盡早干預。胎兒生殖系統各個器官隨孕周增加都會發生變化，產前超聲篩查胎兒生殖系統異常可行，但并不能發現所有異常[1]。目前尚缺乏較為統一的胎兒子宮發育正常值，該研究通過分析胎兒子宮大小與孕周關系，為胎兒子宮發育提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料隨機選取2018年8月～2019年10月在我院規律產檢并在我院分娩的孕婦，經腹超聲篩選孕周>21周的單胎孕婦共213例。入選標準：① 月經規律；② 末次月經開始日期明確；③ 實際孕齡與早孕期超聲測量孕齡相符；④ 母體無疾病和臨床診斷正常的胎兒；⑤ 被研究胎兒體質量在同孕周胎兒體重平均值內；⑥ 超聲檢查或染色體檢查為女性胎兒。該研究經醫院倫理委員會審核通過，超聲產前檢查經孕婦簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法采用GE VolusonE10及VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀，用凸陣探頭(頻率1～5 MHz)和腔內探頭(頻率4～10 MHz)。按照中國醫師協會推薦指南，進行胎兒系統篩查(三級篩查)。輸入孕婦末次月經時間，確認胎兒胎齡；對胎兒生物學測量指標進行規范測量留存，以進一步評估胎兒測值與孕齡是否相符合。然后再對胎兒子宮進行詳細掃查、評估、測量。常規經腹部掃查胎兒子宮，對于部分因體位等因素影響的胎兒，可行經會陰及經陰道掃查，以清晰顯示胎兒子宮結構。全面觀察子宮位置、回聲、形態等。沿子宮長軸方向橫切面連續掃查，獲得胎兒子宮最大橫切面，測量子宮前后徑、左右徑及內膜厚度在骨盆膀胱水平橫切面上子宮呈橢圓形，前后徑小于左右徑，肌層呈均勻低回聲，內膜呈高回聲，子宮后方為直腸回聲，前方為膀胱回聲(見圖1、2)；縱切面上子宮下方為陰道回聲延伸至外陰部，陰道后方可見直腸回聲延伸至肛門。

圖1 子宮前后徑及左右徑測量示意圖

圖2 子宮內膜測量示意圖

所有的測量分別測量3次，取其平均值。

2 結果

累計入組213例胎兒，并獲得完整子宮大小及子宮內膜數據，顯示率為100%。在骨盆膀胱水平橫切面上子宮呈橢圓形，前后徑小于左右徑，肌層呈均勻低回聲，內膜呈高回聲，子宮后方為直腸回聲，前方為膀胱回聲；縱切面上子宮下方為陰道回聲延伸至外陰部，陰道后方可見直腸回聲延伸至肛門。

2.1 不同孕周胎兒子宮前后徑、左右徑、內膜厚度的分布情況對所收集數據按孕周進行分組，組距為四周，計算其標準差、方差、均值及95% 置信區間。見表1、2、3。

表1 不同孕周胎兒子宮前后徑的分布及95%參考值范圍

表2 不同孕周胎兒子宮左右徑的分布及95%參考值范圍

表3 不同孕周胎兒子宮內膜厚度的分布及95%參考值范圍

2.2 胎兒子宮前后徑、左右徑和內膜厚度之間相關性分析對胎兒子宮前后徑、左右徑及內膜厚度分別進行兩兩之間的相關分析，發現每兩者之間均具有很強的線性相關性，見圖3、4、5，呈同步增大趨勢，Pearson相關系數有統計學差異，見表4。

圖3 胎兒子宮前后徑與左右徑之間相關性

圖4 胎兒子宮內膜與子宮前后徑之間的相關性

表4 胎兒子宮前后徑、左右徑、內膜厚度的Pearson相關性分析(r)

**P<0.01

2.3 繪制胎兒子宮前后徑、左右徑、內膜與孕周關系的散點圖及相關性分析繪制散點圖發現隨孕周增加，胎兒子宮前后徑、左右徑及子宮內膜厚度呈增加趨勢；而在孕21～34周，子宮前后徑、左右徑及子宮內膜厚度與孕周呈正向線性關系，而34周以后，子宮前后徑、左右徑及內膜厚度增加不明顯，維持在一個相對穩定范圍(見圖6、7、8)。

2.4 以孕周為自變量，胎兒子宮前后徑、左右徑、子宮內膜為因變量，進行線性回歸分析通過直線回歸方程分析顯示孕周與子宮前后徑之間存在線性關系，采用SPSS19統計軟件線性回歸分析，求得線性回歸方程模型：前后徑(mm)=1.240×孕周(r=0.887，P<0.001)-23.969，左右徑(mm)=1.579×孕周(r=0.915，P<0.001)-30.968，內膜厚(mm)=0.802×孕周(r=0.892，P<0.001)-16.585，行回歸系數t檢驗，P均<0.05，按α=0.05水準拒絕H0，差異有統計學意義；在區間35～41周，采用t分布法求其總體均數的95%置信區間為：前后徑(15.992，17.092)、左右徑(20.478，21.627)、內膜(8.805，9.910)。

圖5 胎兒子宮內膜與子宮左右徑之間的關系

圖6 213例胎兒子宮前后徑與孕周散點圖

圖7 213例胎兒左右徑與孕周散點圖

圖8 213例胎兒子宮內膜與孕周散點圖

3 討論

人胚第6～7周時均有兩套泌尿生殖管道，中腎管形成泌尿系管道，中腎旁管形成生殖管道。在女性胚胎中，中腎旁管分化成左右輸卵管、輸卵管漏斗和子宮。在子宮形成及發育階段若遭受任何內外影響因素干擾，均可能導致內生殖器始基的融合、管道腔化和發育發生改變，形成各種類型生殖系統先天畸形[2]。目前廣泛被接受的分類是其將子宮畸形分為7類: 子宮發育不全(Ⅰ)、單角子宮(Ⅱ)、雙子宮(Ⅲ)、雙角子宮(Ⅳ)、縱隔子宮(Ⅴ)、弓形子宮(Ⅵ) 和乙烯雌酚相關子宮畸形( Ⅶ)。先天性子宮畸形常伴有生殖道以外的其他器官畸形如腎臟畸形、骨骼畸形、聽力障礙等，最常見的是腎臟畸形，與卵巢畸形關系不大[3-4]。胎兒子宮在第19周后可以清楚顯現，妊娠第20周，子宮黏膜可完全分化形成內膜。彩色多普勒超聲可以清楚的顯示子宮的結構，清晰區分與鄰近結構的空間關系，且操作簡單、快速無損，隨著科技的發展，其在胎兒畸形產前篩查中的應用價值也得到了大家的廣泛認可，可以早期發現胎兒生殖系統等發育的異常，具有較高的準確率[5-6]。產前超聲不能明確診斷所有的泌尿生殖系統畸形，檢查時應明確腎臟、膀胱及內外生殖器有無異常[7]。目前國內關于產前超聲診斷胎兒外生殖器異常的報道較少，檢出率也較低，對尿道下裂等外生殖器異常的明確診斷仍局限于典型病例[8-9]。有研究[10]報道在胎兒生殖器異常的診斷中，尤其是在胎兒外生殖器診斷不明確時，可以通過掃查胎兒內生殖器協助診斷，即子宮有無異常。因此對于胎兒子宮的評估有利于先天性畸形的篩查，建立子宮正常值的參考范圍就顯得非常必要。

產前超聲判斷胎兒子宮發育不良或其他生殖器官異常可行。Mukerje[11]測量流產和死產后的胎兒子宮發現子宮體積隨孕周增大呈線性增長。Soriano et al[12]關于胎兒宮內測量的研究中也發現在妊娠19～38周胎兒子宮呈線性增長，并求得回歸方程式：子宮周長(mm)=40.2+2.1×孕周，子宮寬度(左右徑)(mm)=12.9+0.7×孕周；相關系數r=0.888和r=0.885。國內外種族的差異，其子宮大小可能也存在不同。

國內有研究[13]表明胎兒子宮在13周時已具雛形，宮體短，宮頸長，宮體長度占子宮總長的39.27%，第32周占33.55%，結論認為子宮的發育屬于穩定型，即先快后慢型。孫儷綺 等[14]在子宮前后徑與孕周相關性研究中，認為子宮前后徑與孕周呈正相關，相關系數為r=0.990(P<0.000 1)，并求得其簡易公式：子宮前后徑(mm)=孕周×0.5-8。本研究結果提示孕齡在21～34周之間，子宮前后徑、左右徑及內膜厚度均與孕齡呈現正相關性，隨著孕齡的增加而增加，并求得其簡易公式：前后徑(mm)=1.240×孕周(r=0.887，P<0.001)-23.969，左右徑(mm)=1.579×孕周(r=0.915，P<0.001)-30.968，內膜厚(mm)=0.802×孕周(r=0.892，P<0.001)-16.585；在區間35～41周達到緩慢增長不呈線性關系，不再隨孕周的增加而明顯增加，采用t分布法求其總體均數的95%置信區間為：前后徑(15.992，17.092)、左右徑(20.478，21.627)、內膜(8.805，9.910)。該研究與以往的研究相一致，符合胎兒子宮生長的趨勢。但是同時該研究顯示34周以后各參數值維持一個相對穩定的范圍內，增長緩慢，趨于平臺期，與孕周沒有直線正向相關性，這與以往的研究不一致，分析原因可能是因為：① 一方面本研究為橫斷面研究，對于一個研究對象只進行一次測量，而未對同一研究對象進行多次隨訪的隊列研究，造成個體之間的差異不可避免；② 可能受本研究樣本量的限制所導致，本研究樣本量相對較少，胎兒子宮后期增長趨勢表現可能不明顯。在以后研究中將擴大樣本量進行隊列研究可以更好的驗證孕周與子宮相關參數的關系。

概括來說，胎兒子宮大小與孕周有一定相關性。21周和34周之間，子宮前后徑、左右徑及內膜厚度均與孕齡呈現正相關性，隨著孕齡的增加而增加；34周后達到緩慢增長不呈線性關系，不再隨孕周的增加而明顯增加。不同孕周胎兒子宮發育正常值的建立為子宮發育評估提供參考。