內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術治療食管賁門周圍黏膜下腫瘤的療效分析

徐兆軍，姜宗丹，汪志兵，高波，高敏，翟曉靜，戴雪松，吳慧寅，張振玉，張予蜀

[南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）消化科，江蘇 南京 210000]

上消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT），是一類起源于上消化道黏膜下層或固有肌層的腫瘤。隨著電子胃鏡、超聲內鏡在臨床上的廣泛開展，上消化道SMT 檢出率逐年增高，以良性為主，部分有惡變潛能。既往針對此類病變，采取的措施為：較小病變定期隨訪復查，稍大病變內鏡切除，巨大病變外科手術切除，但內鏡切除固有肌層腫瘤的技術包括內鏡黏膜下腫瘤挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）和內鏡下全層切除術（endoscopic full thickness resection，EFR），常常存在較高的并發癥發生風險，如出血、穿孔和感染等。為了克服上述缺點，近年來，內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（submocosal tunnel endoscopic resection，STER）在國內各大醫院陸續開展。本研究回顧性分析本院開展的STER 技術治療食管賁門周圍SMT 的病例資料，探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年9月－2018年6月在南京醫科大學附屬南京醫院消化內鏡中心經胃鏡、超聲內鏡診斷來源于食管、賁門周圍的SMT 患者共382例。其中，53例擬采取STER 切除腫瘤，術前常規行胸腹部CT。入選標準：①年齡18 ～75 歲；②腫瘤大小0.5 ～3.5 cm；③賁門下腫瘤選擇小彎及近前后壁方向。排除標準：①嚴重心肺腦疾病；②凝血功能異常；③腫瘤向腔外生長。術中發現1例患者為主動脈結節誤診，及時終止手術；另有2例患者超聲內鏡判斷誤差，腫瘤過大或環周病變，不適合行STER，改其他內鏡術式，此3例排除在外，最后納入50例。其中，男29例，女21例，年齡29 ～75 歲，平均（48.7±14.1）歲。入院后完善各項術前檢查，術前充分溝通，簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 設備和器械Pentax i10 胃鏡/Olympus 260J 胃鏡、超聲微探頭（P2615-M，P2620-M，Fujinon）、透明帽（D-201，Olympus）、內鏡下注射針（NM-4L-1，Olympus）、IT 刀（KD-611L，Olympus）、Dual 刀（KD-650L，Olympus）、熱止血鉗（FD-410LR，Olympus）、內鏡用金屬夾（HX-610-090L，Olympus）、內鏡用CO2送氣裝置（CR4500，安杰思醫學）、內鏡用水泵（UW600，安杰思醫學）和內鏡電刀（JYDD-1，重慶金山）。

1.2.2 手術過程①全麻后氣管插管，取左側臥位，胃鏡頭端安裝透明帽，插鏡后予以生理鹽水+西甲硅油沖洗食管和胃腔，在食管或賁門胃底找到病變，確定病變位置，并測量病變至門齒距離或相對賁門位置距離；②距病變口側3.0 cm 左右行黏膜下注射，注射液為生理鹽水+靛胭脂+腎上腺素，使黏膜充分隆起；③采用縱切口，Dual 刀切開黏膜長度2.0 cm 左右，內鏡頭端經黏膜入口進入黏膜下層，反復補充注射后，貼近固有肌層逐步分離黏膜下層建立隧道，發現病變后，繼續分離至病變下方1.0 ～2.0 cm 左右；④使用Dual 刀及IT 刀沿瘤體逐步分離，保持瘤體包膜完整，避免損傷隧道的黏膜層，起源于固有肌層深層或外生性生長者，逐層切開固有肌層，盡量保留食管外膜和胃漿膜層的完整，最后使用網籃取出瘤體；⑤術中出血或發現較粗血管，予以電刀或熱止血鉗電凝止血，仔細觀察無出血后，將內鏡退出隧道，鈦夾封閉隧道黏膜入口；⑥測量瘤體大小，送病理及免疫組化以明確診斷。見圖1。

1.2.3 術后處理術后禁食72 h，臥床休息，適當抬高床頭、吸氧、監測生命體征，觀察有無胸悶、胸痛、呼吸困難、嘔血、黑便、皮下氣腫和發熱等。若有胸悶、皮下氣腫，及時行胸片、胸部CT 等檢查。常規予以抑酸、補液和營養支持等治療。必要時加用抗生素。術后3、6、12 和24 個月復查胃鏡和超聲內鏡，觀察黏膜入口愈合、腫瘤殘留及復發情況。

圖1 STER 手術過程Fig.1 Procedures of STER

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料包括瘤體直徑、完整縫合創面所需金屬夾、手術總時間及各環節時間和術后住院日等，病灶大小、各步驟手術時間等以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘤體位置、大小和形態

50例患者均成功實施了STER 手術。其中，食管病變33例，賁門周圍、胃底病變17例，1例病變為2個瘤體，其他均為單個瘤體；48例位于固有肌層，2例位于黏膜下層。食管組及賁門周圍、胃底組腫瘤大小及形態分布比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），2例患者賁門下腫瘤偏大，形態不規則，無法通過賁門，予以分成2 塊切除才取出，一次性完整切除率96.0%，術后瘤體直徑范圍0.8 ～3.3 cm，平均（1.6±0.4）cm。 完整縫合創面所需鈦夾4 ～8 枚，平均（5.6±2.1）枚，手術時間32 ～115 min，平均（54.0±24.5）min。術后標本見圖2，腫瘤大小及形態比較見表1。

2.2 手術相關耗時比較

賁門周圍及胃底組在隧道建立及腫瘤切除時間明顯長于食管組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），但兩組隧道處理及入口封閉手術耗時比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。腫瘤大于2.0 cm 組在隧道建立及腫瘤切除時間明顯長于腫瘤小于2.0 cm 組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），而隧道處理及入口封閉手術耗時兩組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

2.3 術后病理

圖2 術后標本Fig.2 Postoperative sample

表1 腫瘤大小及形態比較例Table1 Comparison of tumor size and morphology n

表2 不同位置腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table2 Comparison of operation time of different positions（min，±s）

表2 不同位置腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table2 Comparison of operation time of different positions（min，±s）

類別 隧道建立 腫瘤切除 隧道處理和開口封閉食管（n = 33） 11.31±3.51 28.48±4.65 5.72±1.11賁門周圍、胃底（n = 17） 18.50±4.57 44.82±5.14 6.24±1.25 t 值 6.17 11.36 1.52 P 值 0.000 0.000 0.134

表3 不同大小腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table3 Comparison of operation time of different tumor sizes（min，±s）

表3 不同大小腫瘤手術耗時比較（min，±s）Table3 Comparison of operation time of different tumor sizes（min，±s）

類別 隧道建立 腫瘤切除 隧道處理及開口封閉＜2.0 cm（n = 21） 11.91±3.55 29.70±6.18 5.81±1.11＞2.0 cm（n = 29） 17.35±5.97 42.47±8.12 6.04±1.30 t 值 4.05 6.21 0.66 P 值 0.000 0.000 0.513

50例STER 術后病理提示切緣均為陰性。經常規病理學檢查和免疫組化染色，確診為平滑肌瘤的40例（80.0%），其中食管30例、賁門胃底10例；間質瘤7例（14.0%），均為賁門胃底病變；食管支氣管源性囊腫2例（4.0%）；食管鈣化性纖維性腫瘤1例（2.0%）。2例賁門下病變分塊切除，術后病理提示平滑肌瘤。

2.4 術后并發癥和隨訪

食管病變組患者，術中發生穿孔2例，皮下氣腫3例，術后發熱3例；賁門周圍、胃底病變組患者術中發生胃底穿孔2例。均予以禁食、胃腸減壓、抗感染和抑酸等保守治療后好轉。未并發氣胸、縱隔炎、縱隔膿腫和腹膜炎。手術過程中有少量出血，均在內鏡下成功止血，無遲發性出血，未發生因穿孔或出血轉外科手術。住院時間6 ～15 d，平均（7.8±3.7）d。所有患者術后3、6、12 和24 個月復查胃鏡，示黏膜入口均愈合，原病變處無殘留及復發。見圖3。

圖3 術后3 個月復查胃鏡所示Fig.3 Findings of gastroscope at 3 months after surgery

3 討論

上消化道SMT 一般無臨床癥狀，大多是在內鏡檢查時無意發現，包括：平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤、神經鞘瘤、血管球瘤和異位胰腺等，以平滑肌瘤和間質瘤最為常見。平滑肌瘤為良性病變，生長至較大時常會出現壓迫癥狀，而間質瘤有惡性潛能，病灶較小時生長緩慢，惡性程度低，當瘤體較大時，可能有侵襲性，從而出現腹腔、肝臟的轉移[1-2]。SMT 起源于消化道管壁的黏膜下層或固有肌層，普通內鏡檢查活檢不容易取得腫瘤組織，超聲內鏡可以判斷病灶起源，但超聲內鏡診斷與病理符合率并不高，國內雷雅莉等[3]報道，超聲內鏡對平滑肌瘤和間質瘤的組織病理診斷準確度分別為76.4%和71.4%。還可通過細針穿刺（fine needle aspiration，FNA）獲取病理，但間質瘤穿刺可能增加腫瘤種植播散及出血風險，需手術處理的間質瘤不推薦常規穿刺活檢[4]。根據“胃腸間質瘤規范化外科治療中國專家共識（2018 版）”[5]，大于2.0 cm 的間質瘤需手術治療，小于2.0 cm 的間質瘤，根據有無進展風險，可以選擇是否手術。如果患者不能接受反復內鏡復查，可與患者討論是否早期手術干預。食管及食管胃交界處腫瘤，手術難度大，容易影響食管、賁門功能，復發風險通常較高，即使病灶不大也建議積極處理。隨著內鏡技術的進展，內鏡下切除SMT 逐步開展。2007年，周平紅等[6]首次采用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療上消化道SMT，效果與外科手術相當。后又陸續發展出ESE、EFR 等技術，這類內鏡技術創傷小，能保持消化道結構的完整性，但易引起出血和穿孔等并發癥，特別是起源于食管固有肌層深層的腫瘤，由于食管缺乏漿膜層，更易發生穿孔。食管穿孔后用金屬夾封閉穿孔較困難，常引起食管縱隔瘺、縱隔感染等嚴重并發癥，需外科手術干預，有帶來醫療糾紛的風險。2010年，徐美東等[7]在經口內鏡下食管括約肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）的基礎上發明了STER 技術，通過SMT 口側3.0 ～5.0 cm處的食管黏膜，建立隧道入口及黏膜下隧道至腫瘤下方2.0 cm 左右，在隧道內分離并切除SMT，再用多枚金屬夾封閉隧道入口。STER 技術保持了食管黏膜的完整性，同時大大降低了食管瘺、縱隔感染等嚴重并發癥的發生風險，也減少了術中出血及術后遲發性出血等[8]。術前腫瘤定位可通過完善腹部增強CT、超聲內鏡檢查來完成，對于臨床有疑問的特殊部位病變，推薦行超聲內鏡下多普勒檢查，排除血管或腔外器官壓迫，從而避免誤切。同時，超聲內鏡能判斷腫瘤大小，可選擇大小范圍在0.8 ～3.5 cm、位置合適的病例，過小的腫瘤切除意義不大，過大的腫瘤完整切除困難，且內鏡不易取出。既往建議若使用STER切除SMT，腫瘤直徑一般不超過3.5 cm。隨著隧道技術的廣泛開展，近幾年有6.0 ～7.0 cm 腫瘤切除的報道[9-10]：楊歆等[11]報道，用HOOK 刀切除瘤體的大小約7.5 cm×5.0 cm，但術中將瘤體對剖從后方取出。一般隧道內操作空間最大寬度約為3.5 cm，筆者認為，切除的瘤體橫徑最好不要超過隧道內徑，否則操作困難，瘤體也難以取出，本研究采用STER 的成功率為100.0%，有2例賁門下腫瘤偏大、形態不規則，無法通過賁門，分成2 塊切除才取出，術后病理提示平滑肌瘤，不影響患者預后，腫瘤完整切除率達到96.0%，與文獻[10，12-13]報道類似。對于食道黏膜下病變，本報道沒有發現間質瘤，若腫瘤形態不規則，如：啞鈴形、蘿卜根型、蟹足形，基本考慮平滑肌瘤，腫瘤長徑可放寬限制，因良性病變不存在腫瘤復發轉移，切除或取出困難時甚至可以考慮分次切除腫瘤。建立黏膜下隧道時，盡可能緊貼固有肌層分離，避免損傷到黏膜層；腫瘤切除時，保證瘤體包膜完整，防止腫瘤破碎種植。食管SMT 建立黏膜下隧道相對容易，而胃SMT建立隧道的難易，與腫瘤位置有關。任育宏等[14]認為，對于胃SMT，位于賁門及鄰近賁門是STER 的最佳適應證。筆者的經驗是：位于高位胃體小彎、前后壁的SMT 難度也不大，但胃底穹隆則難度明顯加大，所以對于胃底病變，筆者一般選擇靠近賁門下前后壁，建立的隧道相對較直，彎曲度小。LI 等[15]使用STER 技術治療32例胃SMT，其中12例位于胃體近賁門部，3例位于胃底近賁門部，6例位于胃體小彎側，11例位于胃竇大彎側，所有患者均完整切除，其胃底病變行STER 入選條件與本文接近。在STER 術中，筆者均使用CO2氣源，同時密切監測患者的生命體征、氣道壓和血氧飽和度。CO2在人體內彌散、吸收較快[16]，與使用空氣相比，縱隔氣腫、呼吸困難和感染等并發癥的發生率明顯降低。一旦損傷食管外膜，出現皮下氣腫或氣胸，就要控制氣體送入的量，行胸腔閉式引流。本研究中，STER 術后有3例發熱，食管組、賁門胃底周圍組各有2例穿孔，食管組3例皮下氣腫。由于食管壁薄，缺乏漿膜層，食管深部肌層腫瘤切除易損傷肌層，導致穿孔，有時即使沒有穿孔，氣體亦有可能自肌間隙逸出進入縱隔。本研究中，有一食管腫瘤未見明顯穿孔，也出現縱隔皮下氣腫，考慮此種原因。本文胃底賁門周圍間質瘤比例明顯增多，間質瘤多起源于固有肌層，切除時易致胃壁肌層及漿膜層破損穿孔；所建黏膜下隧道較長，較少氣體進入腹膜腔，不易形成皮下氣腫；食管、胃底黏膜層完整，隧道入口封閉也較確切，無明顯消化液外漏；術中使用的CO2也很快吸收。本研究中，所有患者術后予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染和營養支持等治療，術中出現并發癥的患者無出血、縱隔感染和腹膜炎等嚴重并發癥，無需再次內鏡或外科手術干預的病例，總體并發癥發生率較低，與文獻[17-18]報道類似；本文住院時間6 ～15 d，平均（7.8±3.7）d，住院時間較短。

綜上所述，STER 對食管賁門周圍SMT 有較高的完整切除率，手術創傷小，恢復快，并發癥較少，住院時間較短，為上消化道SMT 的治療提供了一種安全、便捷的微創技術。