輸尿管軟鏡與經皮腎鏡取石術治療兒童腎結石療效和安全性的Meta分析

李強，胡余攀，楊龐

（南昌大學第三附屬醫院 泌尿外科，江西 南昌 330008）

腎結石是常見的泌尿系結石。目前，兒童腎結石發病率呈上升趨勢，已經不容忽視。以往兒童腎結石的治療方式主要有體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和開放手術等。隨著科學技術的進步，逆行性腎內手術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）是一種經自然腔道的手術方式，已逐漸應用于臨床。有研究[1]認為，RIRS 是治療嬰幼兒腎結石的一種安全有效的方法，可作為大多數1 歲以下患兒的一線治療手段。在許多兒童腎結石的研究中，RIRS 也表現出和PCNL 相似的療效[2-7]。

RIRS 以輸尿管軟鏡為主，常配合鈥激光進行碎石，PCNL 常作為＞ 1 cm 尤其是＞ 2 cm 腎結石的一線治療方案，目前的研究報道對于輸尿管軟鏡與PCNL治療兒童腎結石的優劣說法不一。本文將輸尿管軟鏡 碎 石 術（flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）與PCNL 治療兒童腎結石的療效和安全性進行Meta分析。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

2019年6月30日本研究小組的兩名成員使用PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI 和萬方數據庫檢索相關文獻。由于輸尿管軟鏡治療兒童腎結石的應用史較短，近幾年技術才趨于成熟，相關研究很少，通過檢索未發現5年之前符合要求的文獻，故只納入最近5年的相關文獻。分別使用以下搜索詞進行搜索：“經皮腎鏡取石術”及“輸尿管軟鏡”或“逆行性腎內手術”聯合“兒童腎結石”：英文檢索關鍵詞為：Percutaneous nephrolithotomy（PCNL），Flexible ureteroscope lithotripsy（FURL），Retrograde intrarenal surgery（RIRS），Renal stones，Children。

1.2 納入和排除標準

入選標準：①對兒童腎結石FURL 組與PCNL 組療效和安全性的比較研究；②觀察指標至少包括術后結石清除率、住院時間、手術時間、血紅蛋白下降值、透視時間、DJ 管留置率和并發癥其中一項。排除標準：①會議記錄、重復出版物、評論文章、社論；②缺乏詳細數據的研究；③患有嚴重尿路感染及腎功能不全、先天性異常的兒童。

1.3 研究選擇和數據提取

兩位作者根據納入和排除標準對研究進行獨立篩選、提取數據，并對數據的質量和內容進行評估。提取的數據包括：第一作者、發表年份、患者基線特征、干預措施、統計方法、結果以及研究結論。提取結果包括：結石清除率、住院時間、手術時間、血紅蛋白下降值、透視時間、DJ 管留置率和術后并發 癥等。

1.4 研究質量評估

根據牛津循證醫學中心提供的標準，對所有選定的研究進行證據水平（level of evidence，LOE）評估，隨機對照試驗和回顧性病例對照研究分別采用Cochrane 風險偏倚工具和Newcastle-Ottawa Scale（NOS）進行方法學質量評估，程序由兩位獨立評估人完成。

1.5 統計學方法

所有Meta 分析均使用Review Manager 5.2 軟件進行分析，分別用加權均數差（mean difference，MD）和比值比（odds ratio，O）比較連續性變量和二分變量，所有結果均以95%置信區間（confidence interval，CI）報告，合并效應采用Z檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。采用χ2檢驗和I-square 檢驗評價研究間的異質性，當P＜ 0.10、I2＞ 50%時，表示存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，反之采用固定效應模型。Meta 分析結果及篩選潛在的發表偏倚分別以森林圖和漏斗圖表示。

2 結果

2.1 納入研究的特點

通過搜索策略，總共納入83 項研究，在經過逐級篩選后，最后有7 項研究符合標準[2-8]。文獻篩選流程見圖1。納入的文獻中，1 項隨機對照研究[8]，6 項回顧性病例對照研究[2-7]，包括FURL 組患兒220例和PCNL 組患兒250例，其中納入的一篇文獻中部分腎結石患兒進行了多次手術[6]，故總計FURL 組223 次手術，PCNL 組253 次手術。納入研究的基本信息見表1。LOE 評估發現有1 項研究符合二級標準，其余6 項研究為三級標準。按照NOS 量表，納入本研究的非隨機對照研究均為高質量研究[2-7]，隨機對照研究采用Cochrane 風險評估偏倚工具評分為5 分[8]。兩組研究特點和細節概況見表2。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of studies identified,included,and excluded

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 結石清除率納入的7 項研究均評估了FURL組與PCNL 組患兒的最終結石清除率[2-8]，組間無明顯異質性（P= 0.600，I2= 0%），采用固定模型分析，兩組比較，差異無統計學意義[O= 0.72，95%CI（0.43，1.23），P= 0.230]。見圖2。其中2 項研究評估了兩組患兒的初始結石清除率[3，5]，組間無明顯異質性（P= 0.980，I2= 0%），結果顯示：兩組比較，差異無統計學意義[O= 0.56，95%CI（0.27，1.17），P= 0.120]。見圖3。

表1 納入研究基本信息Table1 Basic characteristic of the included studies

2.2.2 住院時間7 項研究均評估了FURL 組與PCNL 組患兒的住院時間[2-8]，組間存在異質性（P＜ 0.01，I2= 94%），采用隨機模型分析，FURL 組住院時間較PCNL 組更短[MD=-0.92，95%CI（-1.70， -0.14），P= 0.020]。見圖4。

2.2.3 手術時間6 項研究評估了FURL 組與PCNL組患兒的手術時間[3-8]，組間存在異質性（P＜ 0.01，I2= 97%），結果顯示：兩組手術時間比較，差異無統計學意義[MD = -6.43，95%CI（-23.79，10.93），P= 0.470]。見圖5。

2.2.4 透視時間3 項研究評估了FURL 組與PCNL 組患兒的術中透視時間[3-4，8]，組間存在異質性（P= 0.020，I2= 73%），結果顯示：FURL 組術中患兒比PCNL 組承受更短的透視時間[MD = -69.23，95%CI（-87.06，-51.40），P= 0.000]。見圖6。

2.2.5 DJ 管留置率有6 項研究評估了術后DJ 管留置率[2-5，7-8]，結果顯示：PCNL 組術后患兒DJ 管留置率較PCNL 組更低[O= 13.93，95%CI（2.09，92.93），P= 0.007]，組間具有異質性（P= 0.001，I2= 81%）。見圖7。

2.2.6 并發癥發生率Meta 分析中并發癥按Clavien分級從輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級，納入的7 項研究中均評估了兩組患兒的術后總并發癥發生率[2-8]，組間具有異質性（P= 0.050，I2= 52%），結果顯示：兩組患兒術后總并發癥發生率比較，差異無統計學意義[O= 0.84，95%CI（0.39，1.78），P= 0.650]。見圖8。根據Clavien 分級，研究中所有患兒都未出現Clavien Ⅴ級并發癥（死亡），統計學分析結果提示：兩組患兒Clavien Ⅰ～Ⅱ級并發癥（輕微并發癥）發生率[O= 0.86，95%CI（0.52，1.42），P= 0.560]和Clavien Ⅲ～Ⅳ級并發癥（嚴重并發癥）發生率[O= 0.80，95%CI（0.27，2.36），P= 0.680]比較，差異均無統計學意義。

表2 納入研究特點及概況Table2 The characteristics and overview of the included studies

圖2 FURL 組與PCNL 組術后最終結石清除率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparison of final stone free rate between FURL and PCNL groups

圖3 FURL 組與PCNL 組初始結石清除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of initial stone free rate between FURL and PCNL groups

圖4 FURL 組與PCNL 組住院時間比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of hospitalization time between FURL and PCNL groups

圖5 FURL 組與PCNL 組手術時間對比森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of operation time between FURL and PCNL groups

2.2.7 血紅蛋白下降值3 項研究對比了兩組患兒的血紅蛋白變化[5-6，8]，結果顯示：組間存在異質性（P= 0.020，I2= 74%），且兩組血紅蛋白下降值比較，差異無統計學意義[MD = -3.64，95%CI（-7.21，-0.07），P= 0.050]。見圖9。

2.3 發表偏倚

采用漏斗圖評估發表偏倚，只有結石清除成功率這項指標漏斗圖對稱，其余指標均可能存在偏倚，其原因可能是由于納入的文獻較少，故漏斗圖結果意義有限。見圖10。

圖6 FURL 組與PCNL 組術中透視時間比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of fluoroscopy time between FURL and PCNL groups

圖7 兩組DJ 管留置率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of Double-J stent insertion rate between the two groups

圖8 兩組術后并發癥發生率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparison of complication rate between the two groups

圖9 兩組術后血紅蛋白下降值比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparison of hemoglobin decrease between the two groups

圖10 兩組各項指標比較的漏斗圖Fig.10 Funnel plots of comparison of various indicators between the two groups

3 討論

隨著醫學的發展，ESWL、PCNL 和FURL 等創傷更小的手術方式已經基本代替了傳統開放手術，并在兒童腎結石中得到了廣泛應用[9]。有研究[10]認為，運用輸尿管鏡激光碎石治療≥1 cm 的兒童結石效果較好，具有良好的碎石成功率。但是對于FURL 的大病例多中心研究較少[11]。

關于FURL 與PCNL 療效的對比，主要通過結石清除率來體現。對于成人腎結石，有研究[12]認為，PCNL 結石清除率優于FURL。而本研究以兒童腎結石為研究對象，Meta 分析結果認為，FURL 與PCNL的結石清除率差異無統計學意義。手術碎石成功率和很多因素有關，包括腎結石的大小及位置、手術操作水平的差異等。對于小于2 cm 的兒童腎結石，許多研究[2，6-7，13]認為，FURL/RIRS 和PCNL 并無明顯差異，均表現出不錯的碎石效果。對于≥2 cm 的成人腎結石，有研究[14]認為，PCNL 術后無結石率高于RIRS，目前是大負荷腎結石（＞ 2 cm）的首選治療方式[15]。SAAD 等[8]對43 個腎結石＞ 2 cm 的兒童患者進行隨機對照研究，結果顯示，PCNL 組結石清除率明顯更高，住院及輻射暴露時間也更長，并發癥發生率更高，但作者認為，研究的樣本量小，可能導致Ⅱ類統計誤差，因而認為兩組無結石率差異并無統計學意義。本次Meta 分析納入的7 項研究中，有1 項研究的結石均＞ 2 cm[8]，3 項研究的結石均≤2 cm[2，6-7]，其中只有1項研究FURL 結石清除率高于PCNL[2]，其他3 項研究并沒有對2 cm 以下或以上結石進行亞組分析[3-5]。因此，尚缺少足夠的病例研究來對比不同大小/體積的兒童腎結石采用FURL 與PCNL 治療的優劣。

腎下盞結石因位置原因，ESWL 碎石后結石碎片易滯留復發，故往往選用PCNL 及輸尿管鏡等微創手術作為腎下盞結石的推薦治療方案。KANDEMIR等[16]對60例小于15 mm 的成人單發腎下盞結石進行隨機對照研究，發現PCNL 和FURL 均安全有效，兩者療效相似。本研究中有4 項研究報道了FURL 組及PCNL 組兒童腎下盞結石比例[4-7]，發現FURL 組腎下盞結石比例與PCNL 組比較，差異無統計學意義[O= 1.32，95%CI（0.67，2.60），P= 0.430]，有3項研究報道了腎多盞結石比例[5-6，8]，兩組比較，差異亦無統計學意義[O= 0.88，95%CI（0.47，1.64），P= 0.690]。由于缺乏相關亞組分析的研究報道，不能進一步了解兒童腎結石的腎內位置對兩種手術方式療效的影響，需要更多的病例研究及亞組分析來對比其中可能存在的差異。

FURL 為經輸尿管手術，DJ 管留置率相對更高，PCNL 術后根據情況也可能常規或選擇性留置腎造瘺管[3，5，8]。術中透視時間及住院時間更長也是PCNL 的劣勢，術中輻射暴露對患兒身心的影響目前尚不可得知。但FURL 與PCNL 兩組患兒嚴重并發癥少見，手術時間比較差異無統計學意義，兩種均為安全性較高的微創手術。腎結石手術治療常見的并發癥主要有腎區疼痛、發熱、尿路感染、出血、輸尿管損傷、腸道損傷、嘔吐和胸腔積液等。CHEN 等[17]一項對比RIRS 與PCNL 治療兒童上尿路腎結石的Meta 分析顯示，RIRS 總體發生并發癥風險較PCNL 低；而另一項針對成人腎結石的Meta 分析顯示，PCNL 和RIRS并發癥發生率比較差異無統計學意義[12]。此次Meta分析納入的研究中，有4 項PCNL 并發癥發生率更高[3，5，7-8]，但經過統計學分析，沒有顯示兩種手術方式在術后并發癥發生率上的區別，常見的并發癥如腎區疼痛、發熱和尿路感染比較，差異均無統計學意義，血紅蛋白下降值差異亦無統計學意義，由于病例及研究較少，其意義有限。

本研究表明，關于兒童腎結石手術的療效及安全性，FURL 在結石清除率、手術時間、并發癥發生率和血紅蛋白下降值等方面與PCNL 比較，差異無統計學意義，前者透視時間、住院時間更短，相比較而言，可能是一種比PCNL 更具優勢的手術方式，但其較高的費用也值得考慮。基于此次研究，兒童腎結石的大小及結石腎盞分布情況對不同手術方式的療效可能存在影響，仍需要更多的臨床病例及多機構研究來進行亞組分析，特別是對于兒童大負荷腎結石（＞ 2 cm）的治療選擇，還應不斷探討合適的治療方式。