輸尿管軟鏡治療上尿路結石十年經驗總結：單中心10413例臨床分析*

徐桂彬，李協照，何永忠，楊煒青，趙海波，賴德輝，陳金蘭，陳雙星，朱銳，李遜

（廣州醫科大學附屬第五醫院 泌尿外科，廣東 廣州 510700）

泌尿系結石是臨床上最常見的疾病之一，占泌尿外科住院患者的1/3，其中約一半為上尿路結石[1]。輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）在上尿路結石的診治中有不可替代的優勢，本單位通過10年對RIRS 進行探索與經驗積累，目前已使用該技術治療大部分上尿路結石，臨床療效確切。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年6月－2017年6月本院應用RIRS 技術治療的上尿路結石患者10 413例。其中，采用可拆卸輸尿管軟鏡774例（7.43%），纖維輸尿管軟鏡2 293例（22.02%），電子輸尿管軟鏡7 346例（70.55%）。患者中，男6 768例，女3 645例；年齡26 ～78 歲，平均（41.5±13.7）歲；腎盂結石2 874例，腎上盞結石1 008例，腎中盞結石1 700例，腎下盞結石2 371例，多發腎盞結石2 314例，含有部分腎解剖異常146例，包括：馬蹄腎、重復腎和腎盂輸尿管連接部狹窄等。

1.2 設備

可拆卸組合式軟鏡（德國，Poly Diagnost 公司）、纖維輸尿管軟鏡（德國，Wolf 公司）、電子輸尿管軟鏡（日本，Olympus 公司）。采用美國科醫人100 W 鈥激光、德國Wavelight 鈥激光進行碎石手術。

1.3 手術方法

選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位。使用輸尿管硬鏡檢查輸尿管寬度，條件允許者行一期RIRS；存在輸尿管狹窄時，選擇輸尿管高壓擴張氣囊等工具擴張輸尿管，對于嚴重狹窄或狹窄段過長者，予以留置輸尿管內支架管兩周后再行RIRS。

輸尿管硬鏡直視下留置斑馬導絲，再予以留置合適規格的輸尿管推送鞘，X 線透視監測，確定輸尿管推送鞘接近腎盂的位置。經輸尿管軟鏡工作通道置入激光光纖碎石，根據術中結石的大小、硬度等情況，靈活選用、調試激光能量大小及振幅頻率。

1.4 術后復查

術后通過X 線透視了解結石粉碎情況，沿軟鏡工作通道在目標盞內留置斑馬導絲，經斑馬導絲留置輸尿管內支架管，保證引流充分。術后第2 天及術后1個月復查腹部平片或CT 等，了解輸尿管內支架管位置及碎石情況，腹部平片或CT 未發現結石或殘石直徑小于4 mm，則認為結石清除干凈。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料以例表示，計量資料以均數 ±標準差（±s）表示，行3 組間比較，采用方差分析，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

3 種手術方式術后資料比較見附表。

2.1 可拆卸輸尿管軟鏡治療組

腎盂結石220例，腎中盞結石189例，腎下盞結365例。平均結石體積（104.0±24.3）mm3，一期手術成功率73.00%（565/774），二期手術成功率27.00%（209/774），平均手術時間（112.0±32.5）min，平均住院時間為（9.0±1.5）d。術后1 個月復查，結石清除率為87.00%。術后出現尿源性膿毒血癥19例，腎周血腫6例，輸尿管損傷3例，并發癥發生率3.62%。

2.2 纖維輸尿管軟鏡組

腎盂結石232例，腎上盞結243例，腎中盞結石291例，腎下盞結石771例，多發腎盞結石717例，腎解剖異常合并結石39例。平均結石體積（172.4± 28.9）mm3，一期手術成功率82.99%（1 903/2 293），二期手術成功率17.01%（390/2 293），平均手術時間（90.0±24.0）min，平均住院時間為（7.0±1.0）d，術后1 個月結石清除率為89.00%。術后出現尿源性膿毒血癥19例，腎周血腫8例，輸尿管損傷2例，術后1例進行性血色素下降，行輸尿管鏡檢發現輸尿管內動脈活動性出血，予以電凝止血后痊愈，并發癥發生率1.30%。

2.3 電子輸尿管軟鏡治療組

腎盂結石2 422例，腎上盞結765例，腎中盞結石1 220例，腎下盞結石1 235例，多發腎盞結石1 597例，腎解剖異常合并結石107例。平均結石體積（206.8± 50.7）mm3，一期手術成功率91.00%（6 685/7 346），二期手術成功率9.00%（661/7 346），平均手術時間（75.5±20.5）min，平均住院時間為（5.0±1.5）d，術后1 個月結石清除率為93.00%。術后出現尿源性膿毒血癥56例，腎周血腫15例，輸尿管損傷2例，并發癥發生率0.99%。

附表3 種手術方式術后資料比較Attached table Comparison of postoperative data of three surgical methods

3 討論

RIRS 技術是近年來泌尿外科治療上尿路結石的新興技術，主要應用于＜ 2.0 cm 的腎結石[2-3]。MARSHALL 等[4]于1964年報道了這一技術，并已應用于輸尿管結石的檢查中。隨后，日本學者TAKAGI等[5]在1971年設計出較為先進、可主動彎曲的RIRS，并用來檢測輸尿管及腎盞情況。

目前，應用于上尿路結石的RIRS 設備主要包括：可拆卸輸尿管軟鏡、纖維輸尿管軟鏡和電子輸尿管軟鏡3 類。使用最廣泛的可拆卸輸尿管軟鏡是德國Polydiagnost 公司生產，其主要理念是將工作通道等易損部件設計成可拆卸式配件，與鏡身及內鏡套管等零件拆分、組裝，最大限度地保護RIRS 的光學和成像系統等核心部件，此設備的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過三節臂固定，以減輕軟鏡的重量，為術者的操作減壓[6]。纖維輸尿管軟鏡主要設計理念來源于德國Wolf 公司所研發的Wolf Cobra 系列軟鏡，其工作通道大小為3.3F，與常規軟鏡類似，可向上向下彎曲，最大角度可達270°。HABERMAN 等[7]報道，Cobra軟鏡手術操作的便利程度明顯高于同是Wolf 公司的Viper 單通道軟鏡，且其彎曲角度、可視范圍無明顯差異。近年來，隨著光學電子技術的不斷發展，內置電荷耦合器件圖像傳感器（charge coupled device，CCD）的電子輸尿管軟鏡已廣泛應用于臨床診療，該類軟鏡圖像清晰度明顯優于纖維軟鏡，且具備彎曲角度明顯增大的優點，可向上彎曲270°，向下彎曲180°，軸線旋轉180°，這些特性使其幾乎可以“無死角”的檢查腎內集合系統，從而能夠處理復雜性腎結石[8]。

上述3 類設備優缺點不一，可拆卸輸尿管軟鏡因其零部件可隨時拆卸、組裝，使用范圍更為廣泛，兼容性也越高，但裝配過程較為復雜，清晰度也不及電子輸尿管軟鏡等光學設備，部分限制了其應用。纖維輸尿管軟鏡在使用過程中可自由切換，較可拆卸輸尿管軟鏡操作更方便、手術視野更佳，但連接攝像系統后較為沉重，術者操作時間過長使得較易疲乏，且攝像清晰度及視野范圍也不及電子輸尿管軟鏡。電子輸尿管軟鏡因彎曲度更大、攝像清晰度高及視野范圍廣等優點，成為目前RIRS 技術的主流，但價格昂貴，且對技術要求較高。

本研究團隊早期開展RIRS 技術時，采用可拆卸輸尿管軟鏡，并主動選取結石體積相對較小的病例，以保證手術成功率。同時，為確保手術安全性，27.00%的患者采用留置輸尿管內支架兩周后再行二期手術的方式。隨著手術經驗的積累及手術設備的發展，選用纖維輸尿管軟鏡作為主要設備，筆者選取的結石體積相對上升，且一期手術的成功率也提升至82.99%，總體治療效果如：結石清除率、手術時間及住院時間等，也較前期滿意。在后期隨著電子輸尿管軟鏡的普及，筆者適當放寬手術指征，選取的結石體積較前期增大，而臨床治療結果較前有所提高，并發癥發生率也降低至0.99%。筆者認為，隨著規范化的術前診斷、圍手術期管理和手術技巧等臨床經驗的不斷提升、軟鏡設備的更新以及軟鏡操控性能的提高，可明顯提高治療效果。

隨著RIRS 技術在臨床逐漸開展，其相關并發癥的出現不容忽視。輸尿管損傷是RIRS 技術較為常見的并發癥，發生原因多與輸尿管鞘的放置不當有關，當輸尿管狹窄或扭曲時，容易發生此類并發癥，可在術前進行影像學評估，對狹窄的輸尿管段提前放置輸尿管內支架2 ～4 周后再行二期手術，必要時予以輸尿管高壓氣囊擴張輸尿管、留置輸尿管內支架。術中X 線透視監測、遵循“寧淺勿深”原則和避免暴力操作可有效預防這一并發癥的發生。術中或術后出血也較為常見，主要發生原因是：術中斑馬導絲、輸尿管推送鞘等置入過程中損傷出血，激光碎石時對腎集合系統黏膜燒灼，手術時間過長、腎盂內壓過高引起的繼發性出血等，大部分輕微出血經保守治療后可控制。極少數病例需行二次手術尋找出血點并處理，本研究發現1例術后出血伴隨血流動力學改變的患者，經輸尿管鏡檢明確為輸尿管內動脈活動性出血，予以電凝止血后痊愈，需引起警惕。

尿源性膿毒血癥作為RIRS 最嚴重的并發癥，需引起重視，其發生與結石大小、輸尿管推送鞘、腎盂內壓和術中灌注壓力等明顯相關[9-10]。術前根據藥敏實驗規范使用抗生素，術中留置輸尿管推送鞘位置應恰當，保證腎盂內壓低水平，或使用帶有負壓吸引裝置的輸尿管推送鞘可有效降低尿源性膿毒血癥的發生率。對于術前存在泌尿系感染且術后出現發熱、寒顫或低血壓等，需警惕尿源性膿毒血癥，常規血細胞檢查、C-反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素和淀粉樣蛋白A 等炎性指標的檢測是必需的[11-13]。對于出現尿源性膿毒血癥的患者，應盡早使用高級別抗生素治療，如：亞胺培南/西司他丁或糖皮質激素（甲潑尼龍）等，爭取在最短時間內將患者的各項生命體征穩定在安全范圍，為后續治療提供良好的保障，有利于提高治愈率、降低死亡率[14-15]。

綜上所述，RIRS 技術處理上尿路結石的優勢有微創、適應證廣、并發癥低和恢復時間短等，現已成為上尿路結石的重要治療方法。通過對RIRS 技術的不斷改進及創新，可明顯提高手術成功率及結石清除率。隨著此技術臨床適應證的逐步擴大，將成為上尿路結石的首選治療方法。