椎間孔鏡技術兩種手術入路在治療單節段退行性腰椎管狹窄癥中的臨床應用比較

金軍，袁燕，申文，陳立平

[1.徐州醫科大學 江蘇省麻醉學重點實驗室（江蘇省麻醉與鎮痛應用技術重點實驗室）， 江蘇 徐州 221004；2.徐州醫科大學附屬醫院 疼痛科，江蘇 徐州 221002]

退行性腰椎管狹窄癥是臨床常見的脊柱退行性疾病，主要是由于黃韌帶肥厚、小關節增生和腰椎間盤突出等各種因素，導致腰椎管有效容積縮小，神經根、硬膜囊等受壓，進而出現相應的神經功能障礙[1-2]。臨床上主要表現為腰腿痛、神經源性跛行等，部分患者可出現鞍區感覺異常和大小便功能異常，嚴重影響患者的工作和生活[3-4]。

椎間孔鏡技術目前已經廣泛應用于臨床，對于治療腰椎間盤突出癥具有良好的效果。但對于治療退行性腰椎管狹窄癥，仍有爭議。特別是經單側椎間孔入路，是否能做到雙側減壓、有效地改善患者癥狀，以及部分磨除一側關節突關節后會不會繼發腰椎不穩，都存在著爭議。本文采用椎間孔鏡手術治療單節段退行性腰椎管狹窄癥患者。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月1日－2018年4月1日在本科采用椎間孔鏡手術治療的單節段退行性腰椎管狹窄癥患者32例，分為經椎間孔入路（transforminal，TF）組（n= 20）和經椎板間入路（interlaminar，IL）組（n= 12）。兩組患者在年齡方面差異無統計學意義（P＞ 0.05）；在病變節段方面，TF 組以L4-5節段多見，IL 組則以L5-S1節段多見，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。所有患者均有明顯的神經源性跛行，伴或不伴腰痛，均經影像學檢查證實為單節段退行性腰椎管狹窄，并經保守治療3 個月以上效果欠佳。L4-5節段狹窄者19例，L5-S1節段狹窄13例。所有患者均排除精神性疾病、腰椎不穩、Ⅱ度及以上腰椎滑脫、發育性腰椎管狹窄、腰椎感染或腫瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 TF 組患者側臥，床邊心電監護，開通靜脈通路。術前10 min 由麻醉醫師靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg，定位病變節段，距脊柱正中線旁開11.0 ～13.0 cm，常規消毒鋪巾，用2.0%利多卡因及生理鹽水各20 mL，采用1 ∶1 比例配置麻醉液后，依次局部浸潤麻醉皮下、筋膜、關節突關節。浸潤麻醉后5 min，取穿刺針穿刺至病變節段上關節突上部，逐層擴張，取7.5 mm 環鋸做一次椎間孔成型，置入工作套管，放入椎間孔鏡，鏡下清除硬膜囊腹側的突出物和背側肥厚的黃韌帶，同時切除增生或骨化的后縱韌帶。鏡下見硬膜囊和術側神經根周圍無致壓物，硬膜囊和神經根恢復血供，手術結束。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2.2 IL 組患者俯臥，床邊心電監護，開通靜脈通路。術前10 min 由麻醉醫師靜脈注射氟比洛芬酯注射液50 mg，定位病變節段，距脊柱正中線旁開0.8 ～1.0 cm，常規消毒鋪巾，用2.0%利多卡因及生理鹽水各20 mL，采用1 ∶1 比例配置麻醉液后，依次局部浸潤麻醉皮下、筋膜、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。浸潤麻醉后5 min，取穿刺針穿入黃韌帶，逐層擴張，置入工作套管，放入椎間孔鏡，鏡下先處理同側黃韌帶，暴露神經根的肩上部位、腋下部位和硬膜囊，摘除突出的椎間盤。再稍退出工作套管，使開口朝向對側，鏡下再清除對側黃韌帶。鏡下見硬膜囊和神經根的背側無致壓物，硬膜囊和神經根恢復血供，手術結束。

1.3 觀察指標

觀察手術前后的疼痛數字評分（numerical rating scale，NRS）、改良Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、手術時間、透視次數、患者滿意度（每組基本滿意和非常滿意的例數/該組總例數）以及并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計學處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內不同時間點比較采用可重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，組間同一時間點比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布資料以中位數（M）和四分位數間距（IQR）表示，組間同一時間點比較采用 Mann-Whitney-U檢驗，組內不同時間點比較采用 Friedman 檢驗；計數資料用例或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中透視次數比較

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），TF 組的透視次數明顯多于IL 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術前后NRS 和ODI 比較

兩組患者術前NRS 和ODI 比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。術后兩組患者的NRS 和DOI 均較術前降低（P＜ 0.05），且術后3 和6 個月的療效優于術后1 個月（P＜ 0.05）；但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3和4。

表2 兩組患者術中情況比較（±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

表2 兩組患者術中情況比較（±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（±s）

組別 手術時間/min 術中透視/次TF 組（n = 20） 102.00±9.51 12.45±2.93 IL 組（n = 12） 102.50±16.03 5.58±0.99 t 值 0.52 12.69 P 值 0.609 0.000

2.3 兩組患者滿意度和并發癥發生率比較

兩組患者術后隨訪6 個月，大部分患者對手術效果表示滿意，兩組滿意度比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。TF 組有1例術中出現類脊髓高壓反應，情緒不穩定，并感雙下肢肌力減退，立刻停止手術，適當予以鎮靜、脫水，并呼吸支持，完全清醒后癥狀即消失，雙下肢肌力5 級，隨訪6 個月，患者精神狀態和雙下肢肌力無異常。IL 組有1例術中出現硬膜囊撕裂，盡快結束手術后，囑患者去枕平臥24 h，并適當增加補液，隨訪6 個月，患者無任何不適。另有2例因體位和生理鹽水沖洗，術中出現頸部酸痛不適，手術結束后迅速恢復。

表3 兩組患者手術前后NRS 評分比較（分，±s）Table3 Comparison of NRS scores between the two groups before and after surgery（score，±s）

表3 兩組患者手術前后NRS 評分比較（分，±s）Table3 Comparison of NRS scores between the two groups before and after surgery（score，±s）

注：1）為與術前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；2）為與術后1 個月比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；3）為t 值；；4）為Z 值

組別 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月TF 組（n = 20） 5.55±1.19 1.55±1.281） 1.5（1.0，2.0）1）2） 1（0.0，1.0）1）2）IL 組（n = 12） 5.58±0.67 1.58±0.991） 1.5（0.0，3.0）1）2） 1（0.0，2.0）1）2）t/Z 值 -1.203） 1.843） 0.284） 0.364）P 值 0.240 0.075 0.779 0.720

表4 兩組患者手術前后ODI 指數比較（±s）Table4 Comparison of ODI index between the two groups before and after surgery（±s）

表4 兩組患者手術前后ODI 指數比較（±s）Table4 Comparison of ODI index between the two groups before and after surgery（±s）

注：1）為與術前比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；2）為與術后1 個月比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）

組別 術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月TF 組（n = 20） 37.30±6.85 20.00±5.531） 14.25±5.341）2） 9.65±4.031）2）IL 組（n = 12） 38.42±3.50 20.42±4.641） 14.17±5.641）2） 9.75±4.631）2）t 值 -1.01 0.38 2.02 -0.30 P 值 0.322 0.710 0.059 0.766

表5 兩組患者術后6 個月滿意度比較Table5 Comparison of satisfaction between the two groups at 6 months after operation

3 討論

隨著社會的發展，人口老齡化已成為一個突出的社會問題，老年性脊柱退行性疾病的發病率逐年上升，已成為影響老年人生活質量的一個重要病因[5]。其中，退行性腰管狹窄癥是造成老年患者腰腿痛與殘疾的常見原因之一，也是致使他們接受脊柱手術治療的主要原因之一[6-8]。相關研究[9]表明，目前腰椎管狹窄癥在日本國內的發病率高達5.7%～10.8%，我國尚無確切數據。臨床統計表明，退行性腰椎管狹窄多發生于L4-5節段，其次是L5-S1節段[10-11]，這兩個節段是全身應力最集中的部位。而且，由于骶骨固定，不參與產生活動時的協調緩沖作用，軸向作用力和重力疊加作用，導致骨性和纖維性結構更容易出現增生、肥厚，進而較早出現退變，導致獲得性椎管狹窄[12]。本研究的32例患者均為這兩個節段的病變。

大多數腰椎管狹窄癥患者經過保守治療，癥狀可以明顯緩解。一般認為，保守治療3 個月，自覺癥狀無緩解或進行性加重、出現明顯的神經根性疼痛，或明確的神經功能損傷，尤其是嚴重的馬尾神經損傷，以及出現進行性加重的腰椎滑脫、側彎，并伴隨相應臨床癥狀出現時，則需要進行手術治療[13]。傳統手術方式包括：腰椎后路單純減壓、腰椎后外側融合、后路腰椎椎體間融合、經椎間孔椎體間融合、前路腰椎椎體間融合和極外側椎體間融合等[14]。雖然可以為患者解除痛苦，但由于手術本身具有較大的創傷，同時需要全身麻醉或椎管內麻醉，這些都會大大增加患者的心理、生理和經濟負擔。

椎間孔鏡技術進入國內已有10 多年時間，由于其創傷小、康復快和花費少，已經逐漸被醫務工作者和廣大患者所接受[15]。2014年版“腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識”中明確指出：椎間孔鏡技術適用于輕度或中度1 至2 個節段的腰椎管狹窄癥[13]。目前，臨床上的椎間孔鏡技術主要包括TF 和IL 兩種入路。

無論是早期的Y 式技術還是T 式技術，TF 入路都是椎間孔鏡最經典的入路[15]。在TF 入路中，磨除一部分上關節突，工作通道就可以直接放入硬膜外前間隙，輕松摘除突出的椎間盤，解除椎間孔、神經根腹側和側隱窩的受壓情況。但是，對于背側黃韌帶增生肥厚，處理起來相對困難，常需磨除較多的關節突，存在術后腰椎不穩的可能[16]，這也是臨床上存在爭議的一個問題。本研究有20例采用了TF，雖然只是單側入路，但大部分患者均認為雙下肢癥狀有所改善，對手術效果比較滿意，滿意度達到90.0%，且隨訪6個月，無腰椎不穩、滑脫等不良反應，僅有1例患者術中出現類脊髓高壓反應，情緒不穩定，并感雙下肢肌力減退，立刻停止手術，適當予以鎮靜、脫水，并呼吸支持，完全清醒后癥狀即消失，雙下肢肌力5 級，隨訪6 個月，患者精神狀態和雙下肢肌力無異常。

IL 通過磨除少量下關節突，即可將工作套管放入椎管內，可以輕松摘除背側的黃韌帶，且通過調節套管位置可以摘除對側黃韌帶。但對于腹側突出，特別是中央型椎間盤突出，則需利用工作套管將硬膜囊推向一側，再進行摘除；而且，上腰段椎板間隙和椎管都相對較小，IL 存在一定的風險性。本研究有12例患者采用了IL，其更接近傳統的后路手術，雖然偏于一側穿刺，但可進行雙側減壓，術后大部分的患者癥狀明顯改善，滿意度達91.7%，雖然有1例患者術中出現硬膜囊撕裂，但筆者盡快結束手術，囑患者去枕平臥24 h，并適當增加補液，隨訪6 個月，患者無任何不適，另有2例患者因體位和生理鹽水沖洗，術中出現頸部酸痛不適，手術結束后迅速恢復。

綜上所述，兩種手術入路的椎間孔鏡技術都可以有效治療單節段退行性腰椎管狹窄癥，均未出現嚴重不良反應。具體的手術方式還應根據術者的熟練度和手術器械的條件進行選擇。