透明通道輔助硬鏡治療腦室出血鑄型的臨床研究*

張源，王文浩，黃巍，蔡根平，付亮，鄒小君，簡騰景，鄭小清

[解放軍第909 醫院（廈門大學附屬東南醫院） 神經外科，福建 漳州 363000]

腦室出血分為原發性腦室出血和繼發性腦室出血。原發性腦室出血常見病因是高血壓病、煙霧病、動靜脈畸形、顱內動脈瘤、大腦大靜脈破裂和凝血功能障礙等[1]。當出血量多、充填整個腦室時，即為腦室鑄型，是神經外科的急危重癥，預后極差。本科既往多采用雙側腦室鉆顱穿刺置管引流，并間斷注入尿激酶溶解血腫。近年來，本科采用自制10 mm 透明小通道（zl201820876716.1）造瘺腦室，神經內鏡下治療腦室出血鑄型，取得了一定的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2018年6月本科收治的腦室出血鑄型患者42例，均為急性發病，經CT 證實為腦室出血鑄型。術前CT 血管造影（CT angiography，CTA）明確煙霧病10例，丘腦小血腫破入腦室17例，其余病因不明。內鏡手術組（A 組）19例，男11例，女8例；年齡33 ～62 歲，平均51.2 歲，術前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）4分8例，5 分7例，6 分4例；置管引流+尿激酶治療組（B 組）23例，男13例，女10例；年齡42 ～68歲，平均55.3 歲，術前GCS 評分4 分10例，5 分8例，6 分5例。兩組患者年齡、性別和術前GCS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。排除標準：①術前行CTA明確動靜脈畸形和動脈瘤；②合并腦干出血者；③合并嚴重心肺疾病、糖尿病、腎功能不全及凝血功能異常等；④隨訪資料不齊全者。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法和拔管指征

所有患者均在入科后立即安排急診手術，術后常規治療并早期康復治療。

1.2.1 腦室置管引流+尿激酶溶解血腫所有患者均常規行雙側腦室前角鉆顱穿刺外引流，其中一側為帶顱壓引流管。雙側同時注入尿激酶，各50 000 u/次，閉管觀察顱壓情況，顱壓明顯升高，打開引流管，釋放至無明顯引流后，再次注入尿激酶，3 至4 次/d。早期血腫量多時，常難以閉管較長時間（顱壓即明顯升高），待血腫量減少、腦脊液較多后，顱壓能穩定較長時間，尿激酶逐漸減為20 000 ～30 000 u，2 次/d。

1.2.2 神經內鏡手術采用Storz 公司或國產的0°或30°硬鏡及配套錄像設備。以冠狀縫前1.0 ～2.0 cm、中線旁2.0 ～3.0 cm 為腦室前角穿刺點；以穿刺點為中心做一長約3.0 ～4.0 cm 的直切口，常規開顱，銑出直徑約2.0 cm 的圓形骨窗，懸吊硬膜。敞開硬膜，腦穿針穿刺腦室前角，沿穿刺方向置入自制透明小通道（內徑10 mm）。通道內置入內鏡及吸引器，在內鏡觀察下，吸除同側腦室血腫，同側腦室后角血腫通常需采用角度鏡觀察，使用彎頭吸引器吸除。經室間孔吸除三腦室血腫，再沿室間隔破口或室間隔造瘺進入對側腦室，吸凈對側腦室血腫。對活動性出血予以吸引器配合單極電凝止血。用溫鹽水沖洗清亮后，腦室內留置2 根引流管，術后持續沖洗引流，確定無明顯出血后，予以單純引流。如血腫殘留量多，給予腦室內注入尿激酶20 000 ～30 000 u 溶解血腫，方法同1.2.1。小通道輔助下內鏡清除腦室鑄型血腫的手術過程見圖1。

1.2.3 引流管拔管指征腦脊液清亮，閉管48 h 顱壓正常，復查頭顱CT 無腦積水表現。

1.3 觀察指標

觀察術后1、3 和7 d 的血腫殘留率、GCS 評分、引流管拔管時間和術后并發癥（再出血、顱內感染、腦積水和應激性潰瘍出血）。記錄術后3 個月格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）：恢復良好5 分，輕度殘疾4 分，重度殘疾3 分，植物生存2 分，死亡1 分。腦室出血血腫量采用西門子Syngo Acquisition Workplace 軟件計算。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，呈正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較行兩樣本t檢驗，組內比較采用方差分析；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。術后3 個月GOS 評分的組間差異分析采用兩等級樣本的Mann-WhitneyU檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者殘留血腫比較

A 組術后血腫殘留率明顯少于B 組。B 組在反復注入尿激酶溶解血腫后，術后3 d 殘留率仍明顯高于A 組（P＜ 0.05），1 周后血腫殘留率明顯減少，雖仍多于A 組，但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者GCS 比較

兩組患者術前GCS 無明顯差異。A 組術后1 d GCS 評分較術前明顯提高（t= -3.16，P= 0.003），術后3 d 和1 周較術后1 d 改善幅度不大。B 組術后1 d GCS 評分改善不明顯，3 d 和1 周有所改善。A組術后GCS 評分改善優于B 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發癥比較

A 組拔管時間早于B 組。兩組患者再出血率和顱內感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。A組腦積水發生率（10.5%）低于B 組（34.8%），但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。A 組消化道應激性潰瘍出血發生率（15.8%）低于B 組（30.4%），但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后3 個月GOS 評分比較

A 組恢復良好3例，輕度殘疾5例，重度殘疾5例，植物生存2例，死亡4例。B 組恢復良好0例，輕度殘疾2例，重度殘疾6例，植物生存4例，死亡11例。A 組整體預后優于B 組（P= 0.010），死亡率低于B 組（21.1%和47.8%，P= 0.071）。A 組死亡4例，其中1例為術后顱內感染，1例植物生存狀態回家，隨訪過程中死亡；4例術中在清除血腫時，腦室壁很快回位，在快速清除部分血腫后，腦室回縮至極小，內鏡已經難以置入，予留置引流管結束手術，術后復查床邊頭顱CT 示全腦腫脹，其中2例很快出現衰竭死亡，2例經保守治療后腫脹消退。B 組死亡11例，其中6例均在入院后很快出現中樞衰竭死亡，1例再出血死亡，4例植物生存狀態回家，隨訪過程中死亡。見 表5。

2.5 內鏡清除腦室鑄型血腫的典型病例術前術后CT對比

腦室出血鑄型術前腦室擴張明顯，通常合并明顯的腦腫脹。使用內鏡清除血腫后，腦室結構能迅速回位，占位效應緩解，腦腫脹也大多能很快緩解。典型病例術前術后圖片見圖2。

表2 兩組患者血腫殘留率比較（%，±s）Table2 Comparison of hematoma residual rate between the two groups（%，±s）

表2 兩組患者血腫殘留率比較（%，±s）Table2 Comparison of hematoma residual rate between the two groups（%，±s）

組別 術后1 d 術后3 d 術后1 周 F 值 P 值A 組（n = 19） 15.1±5.2 4.4±4.5 2.5±3.5 44.18 0.000 B 組（n = 23） 84.8±4.3 34.6±5.7 4.5±4.2 1 654.80 0.000 t 值 -47.57 -18.75 -1.65 P 值 0.000 0.000 0.106

表3 兩組患者GCS 評分比較（分，±s）Table3 Comparison of the GCS score between the two groups（score，±s）

表3 兩組患者GCS 評分比較（分，±s）Table3 Comparison of the GCS score between the two groups（score，±s）

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后1 周 F 值 P 值A 組（n = 19） 4.5±1.6 6.3±1.9 6.7±1.7 7.4±1.9 9.17 0.000 B 組（n = 23） 4.9±1.7 4.4±2.0 5.3±1.8 5.9±2.1 3.13 0.029 t 值 -0.78 4.81 2.02 2.40 P 值 0.440 0.000 0.014 0.021

表4 兩組患者術后并發癥比較Table4 Comparison of the postoperative complications between the two groups

表5 兩組患者術后3 個月GOS 評分比較例（%）Table5 Comparisons of GOS score at 3 month after surgery between the two groups n（%）

圖2 內鏡清除腦室鑄型血腫的典型病例術前術后CT 對比Fig.2 Before and after operative CT images of endoscopic clearance intraventricular cast hemorrhage in representative patients

3 討論

腦室出血鑄型是腦室出血中最嚴重的類型，國內外報道其死亡率高達50.0%～77.0%[2]。導致患者預后較差的原因有：①腦室大量積血直接導致下丘腦、腦干等深部結構受壓，出現意識障礙，嚴重者導致中樞衰竭死亡或植物生存狀態；②腦室鑄型導致腦積液循環通路受阻，繼發腦積水，腦室極度擴張，短時間內顱內壓驟升，腦深部結構進一步受壓，同時腦灌注降低，患者迅速出現呼吸停止、血壓下降，直至死亡；③腦室及蛛網膜下腔血液引起腦血管痙攣，導致腦組織灌注下降，腦細胞缺血、缺氧，腦腫脹加重[3]；④腦室內積血崩解后釋放的凝血酶、紅細胞分解產物、補體復合物及細胞因子等多種毒性物質會導致繼發性損傷，危及生命[4]。B 組有6例患者入院后很快死亡，考慮與腦室內血腫量大以及腦室急性擴張有關。救治的關鍵在于早期清除血腫，降低顱壓、解除梗阻、盡快恢復腦室結構、緩解腦室持續擴張導致的神經進行性損傷[5-6]；同時應盡快、盡多地清除血腫，以減少代謝產物所致的繼發神經損傷。但由于腦室結構不規則，分部于大腦半球的深部及兩側，周圍均為中線重要結構且核團密集，稍有損傷，即可造成嚴重后果。因此，徹底清除血腫的同時不損傷腦組織較困難。

國內外對腦室出血鑄型的治療主要有三種方法：鉆顱置管外引流聯合注入尿激酶或鏈激酶、顯微鏡下清除腦室積血、神經內鏡手術治療。鉆顱置管引流為傳統的治療方法，可以快速緩解梗阻性腦積水，操作簡單，對設備和技術要求低，現在仍廣泛應用于臨床。但對腦室內血凝塊，需間斷注入尿激酶溶解血腫方可引出，而注入尿激酶后需夾閉引流管，存在顱內壓升高風險，同時增加了再出血可能，也難以達到快速清除血腫的目的。該方法對于腦室少量出血效果尚可，對已腦室鑄型的患者常來不及溶解血腫已至中樞衰竭死亡。部分存活下來的患者，也因腦室積血引流緩慢，常導致后期并發交通性腦積水，需再次行腦室腹腔分流術，延長病程，增加手術費用，影響預后[7]。顯微鏡手術清除腦室積血較單純置管引流可以更多地清除腦室內血腫，但受其筒狀視野的影響，要清除深部血腫，需要牽拉更多的腦組織，以便光線進入，從而清晰暴露視野。但腦室結構不規則，使得顯微鏡下難以充分顯露視野，常常殘留大量血腫，造成腦組織過多損傷[8-9]，現在已被內鏡手術取代。

內鏡在清除腦室鑄型血腫中有其特有的優勢。既能在直視下很好地清除血腫，快速緩解占位效應，同時還能減小損傷，減少術后并發癥，改善預后。本研究中，A 組經過手術已清除絕大部分腦室血腫，而B組術后3 d 腦室內仍殘留較多血腫，快速清除腦室鑄型血腫可在短期內明顯提高GCS 評分，但腦室鑄型后造成的繼發損傷是短時間難以恢復的，不過在臨床上，對GCS 4 至5 分的患者，哪怕提高1 分也是很艱難和可喜的[10]。本研究顯示，A 組腦室引流管留置時間明顯短于B 組，但留管時間均較長。考慮與腦室鑄型血腫量多有關，雖經內鏡清除了大部分血腫，但仍有血腫殘留，且蛛網膜下腔出血較明顯。閉管后常常會出現腦積水，需再次打開引流，部分患者雖經長時間引流但閉管后仍出現腦積水，從而直接行腦室腹腔分流術。A 組腦積水發生率低于B 組，但差異無統計學意義。目前，交通性腦積水機制不明[11-12]，內鏡手術中一次性清除大部分血腫，顯然對減少蛛網膜顆粒堵塞是有幫助的。A 組消化道應激性潰瘍出血的發生率低于B 組，考慮與早期清除血腫、降低顱壓、減輕對下丘腦壓迫有關[3]。本研究樣本量較小，需要在以后更大的樣本研究中驗證是否存在統計學差異。但已有學者進行了更大樣本量的研究，并報道內鏡組腦積水發生率明顯低于引流組，差異有統計學意義[13-14]。

隨著設備的改進和術者經驗的積累，腦室出血鑄型的內鏡下治療效果逐漸提升，目前在國內外逐漸成為主流[15]。既往多采用帶工作通道的腦室鏡，主要有兩點不足：一是鏡頭的工作環境為水環境，稍微帶血即可導致視野不清，在腦室鑄型病例中，要使視野清晰需要反復沖洗；二是通過工作通道吸除血腫較慢，導致手術時間較長[16]。現多采用透明通道造瘺，置入觀察鏡引導吸引器吸除血腫，鏡頭不用置入水環境，而是在空氣環境中，能一直保持清晰的視野，而通道內另置入的吸引器能更快速地吸除血腫，同時因視野清晰又可盡量避免損傷腦室壁。本中心采用自制直徑10 mm 的透明小通道造瘺，對穿刺道損傷小，內鏡及吸引器均經工作通道完成操作，能很好地保護腦室壁，避免造成不必要的損傷。在手術過程中，筆者總結了幾點經驗及教訓：①切口、骨瓣不用過大：本組多采用3.0 ～4.0 cm 直切口，直徑約2.0 cm 圓形骨瓣即可滿足手術需要；②造瘺方向不能偏差過大，可采用導航引導，減少誤穿造成的損傷，本組病例中有1例誤穿至對側腦室，進入清除了對側大部分血腫后發現誤穿，因角度問題難以折回清除同側血腫，故重新穿刺，造成了不必要的損傷；③清除同側前角血腫后，應立即沿體部清除后角血腫，時間要盡量縮短，因腦室鑄型后腦室極度擴張，后角血腫容易暴露，但腦室鑄型患者常合并腦腫脹，清除血腫后腦室壁會很快復張，對清除后角血腫造成影響，使血腫殘留；④對側腦室血腫可經室間隔造瘺或沿破口直接進入清除（此組病例中筆者發現5例存在室間隔破口，具體機制不明）；⑤對腦室內出血點的處理需謹慎：明確血管斷端，可采用吸引器吸住斷端，單極電凝碰觸吸引器止血[17]，對創面滲血、特別是腦室壁滲血，不建議電凝，常出現越電凝創面越大的情況，造成了不必要的損傷，反復沖水觀察，多可自凝；⑥對基底節區血腫破入腦室所致的出血，在視野范圍內可視情況一并清除，建議先清除基底節區血腫，再清除腦室積血，如清除完前角及體部血腫就開始處理基底節區血腫，等處理完基底節區血腫后，腦室壁可能已經復張回位，導致后角積血殘留；如完全清除腦室積血再清除丘腦血腫，可能存在出血點，難以止血，使血液流入腦室內，而清除完丘腦血腫后再清腦室積血時，同樣因腦室壁復張回位難以企及；⑦術后留置引流管沖洗引流至引流液清亮：既可減少創面滲血造成再次形成血腫，又可以起到廓清腦脊液的作用，縮短拔管時間，減少交通性腦積水發生率；⑧硬鏡在術中觀察同側腦室后角、特別是雙側顳角時仍有不足，但采用角度鏡及彎頭吸引器，仍能做到清除大部分后角血腫。對顳角積血為主的，可采用同側腦室后角穿刺入路手術，但硬鏡的一大缺點是不能同時處理四腦室積血，使用軟鏡可以經三腦室、中腦導水管到達四腦室。該方法在清除腦室血腫時是否能完全地顯露血腫、減輕損傷，同時是否也存在鏡頭工作環境為水環境、難以保持視野清晰及吸除血腫困難等問題，國內目前開展少，鮮有文獻報道，有待進一步研究。

綜上所述，腦室出血鑄型死亡率、重殘率高，采用透明通道輔助內鏡治療腦室出血鑄型，能快速清除血腫，挽救生命，改善愈后。腦室出血鑄型患者通常第一時間送往各基層醫院，如基層醫院能廣泛開展該技術，救治成功率將更高。且該技術難度并不大，為節約成本，采用國產內鏡即可，攝像系統、光源和顯示器等可以和普外科、泌尿外科的內鏡主機共用。若能將這項技術延伸，將使腦室出血鑄型患者獲益更多。