立體定向穿刺引流術用于高血壓基底節區腦出血的效果觀察

辛 偉，何金吉，李文宇，周小軍，陳繼鋒，孫利軍

(甘肅省華亭市第一人民醫院神經外科，甘肅 華亭 744100)

高血壓腦出血（hypertensive in-tracerebral hemorrhage，HICH）為神經外科多發病，是由于血壓驟然增高，致已病變的腦微小動脈血管破裂出血所引起。基底節區出血是最好發的一個部位，據調查表明[1]，此類型占全部HICH的70%以上。腦出血后形成的血腫會對周圍腦組織造成壓迫損傷，且血腫愈大，患者腦損傷程度愈重，其發生殘疾、死亡等嚴重不良事件的可能性愈高[2]。目前，針對此病臨床主張盡快開展手術治療。既往采用的開顱手術雖然可將血腫有效去除，但對機體創傷較大，花費高，患者術后并發癥多[3]。近年來，立體定向穿刺引流術這一具有定位精準、對機體損傷小，花費較低等優勢的微創術式已大量應用于腦出血疾病治療中。為充分了解此術式的治療優越性，本研究選取84例基底節區HICH患者，并采用傳統開顱手術、立體定向穿刺引流術進行分組對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象為華亭市第一人民醫院2018年3月～2019年5月診治的84例基底節區HICH患者，納入標準：（1）經 CT確診為腦出血；（2）初次發病，且有高血壓病史；（3）發病至入院治療時間在24h以內；（4）患者家屬了解本研究目的，并在知情同意書上簽字。排除標準：（1）除基底節區外的其他部位存在出血；（2）腦外傷、動脈瘤破裂等其他疾病引起的腦出血；（3）合并其他臟器功能嚴重病變而無法耐受手術；（3）合并感染性疾??；（4）病歷資料不完整。納入患者按照隨機數字表法均分成對照組和治療組，每組均42例。對照組男28例，女24例；年齡46～78 歲，平均（62.34±5.71）歲；發病至入院治療時間 4～21h，平均（13.15±3.52）h；出血量 27～53 mL，平均（40.05±7.59）mL。治療組男 29 例，女 23 例；年齡45～78 歲，平均（62.13±5.38）歲；發病至入院治療時間 4～20h，平均（12.83±3.06）h；出血量 28～52 mL，平均（41.26±7.36）mL。比較兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統開顱手術，方法：先行頭顱CT掃描定位血腫，以血腫為中心做一馬蹄形切口，切口大小視血腫范圍而定。以放射狀將硬腦膜切開，鈍性造隧道進入血腫腔，將血腫清除后對硬腦膜行減張縫合，去除骨瓣以減壓，最后置入引流管并關顱。

治療組實施立體定向穿刺引流術治療，方法：行頭顱CT掃描定位，采取簡易三維立體定位方法，避開中央溝等重要功能結構及大血管走形，將血腫距頭皮路徑最短且面積最大的層面中心位置確定為穿刺靶點。對術區行常規消毒，進行顱骨錐孔，約5mm，刺破硬腦膜，用一次性顱腦外引流器含針芯的穿刺引流管插入血腫腔內，抽除針芯后用5ml注射器對腦內血腫行緩慢、無阻力抽吸，回抽時通常有暗紅色血凝塊流出。抽取血腫量在40%～50%即可，并留置引流管引流。術后1d通過頭顱CT確保引流管位置良好，自引流管將2萬U尿激酶+3mL0.9%NaCl溶液注入血腫腔內，夾閉2～4 h后敞開。第2d經頭顱CT觀察有無殘留血腫，如有，再次注入2萬U尿激酶+3 mL0.9%NaCl溶液。待血腫排出90%以上后拔除引流管。兩組患者均于術后保持絕對臥床，應用烏拉地爾或硝苯地平等降壓藥控制血壓，一般穩定在130～140/80～90 mmHg，用甘露醇降低顱內壓，積極預防應激性潰瘍，并進行預防感染治療等。

1.3 觀察指及療效判定

（1）分別于術前、術后2周及3個月采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對兩組神經功能狀況進行量化評定。NIHSS以0～42分進行評分，分值愈低，神經功能受損程度愈輕[4]。（2）統計兩組顱內感染、肺部感染、硬膜下血腫等術后并發癥發生率。（3）術后對兩組療效進行判定。顯效：顱內未殘留血腫，血壓穩定，意識恢復清醒；有效：顱內腫塊減少50%以上，血壓穩定，意識好轉；無效：未達到上述標準。將顯效、有效計入總有效率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較臨床療效

治療組總有效率達92.86%，高于對照組的73.81%（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 比較不同時間段NIHSS評分

術前兩組NIHSS評分比較無顯著差異 （P＞0.05）；術后2周、3個月NIHSS評分均降低 （P＜0.05），且治療組各時間段NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組不同時間段NIHSS評分比較 (±s，分)

表2 兩組不同時間段NIHSS評分比較 (±s，分)

組別 術前 術后2周 術后3個月 F P對照組（n=42） 32.48±4.21 26.85±3.14 19.37±2.98 149.460 0.000治療組（n=42） 33.17±4.46 21.38±3.72 15.12±3.06 245.602 0.000 t 0.729 7.282 6.448 - -P 0.468 0.000 0.000 - -

2.3 比較術后并發癥

治療組術后并發癥發生率9.52%低于對照組的30.95%（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

HICH為臨床常見的一種危重病，基底節HICH則是其最常見的一種類型。該疾病通常會于發生后的0.5h到6h內形成血腫，血腫可致鄰近腦組織受到壓迫，使大腦局部血液灌注減少，進而引起腦缺氧、缺血。而血腫液化分解及代謝產物如纖維蛋白、多種補體及化學物質等具有較強的毒性，可導致血腦屏障損傷，并使顱內壓增高，從而可患者致腦損傷加重[5]。因此，應及早清除血腫，以減輕基底節HICH患者腦損傷，促進神經功能恢復。

手術為現階段基底節HICH治療最為有效的方法。以往較常采取的手術方式是開顱手術，其雖可使患者生命得以挽救，但此手術存在創傷較大，醫療費用高，手術用時長，術中需大面積去除骨瓣，對腦組織影響大，會增加顱內感染等并發癥發生率，進而將極大地阻礙患者術后病情恢復。此外，年齡大、身體狀況差的患者通常無法耐受此術式[6]。近年來，隨著微創外科技術的不斷發展，以立體定向穿刺引流術為代表的微創療法逐漸較傳統開顱手術更多的應用于基底節HICH治療中。立體定向穿刺引流術是一種在CT下精準定位顱內血腫并經由人工吸取與液流正壓沖洗的治療方法，其與傳統開顱手術相比的治療優勢主要體現在：（1）具有微小創傷，所做頭皮切口0.5cm，術中僅需在顱骨錐開一小孔，出血量少，基本上不會給顱骨產生損傷。另外，術前采用三維立體定位法確定穿刺靶點及路徑，將重要功能結構及大血管繞開，則能夠最大程度保護腦組織免受牽拉損傷[7]。（2）分次抽吸，首次通過人工抽吸方法抽出血腫量的40%～50%，能夠避免一次清除血腫所致的顱內壓驟然減低，從而可預防再出血情況發生。此外，配合纖溶藥物的降解作用，實現血腫液化，從而可更充分地清除腦內殘余血腫[8]。（3）在局麻下即可開展手術，手術用時短，且具有微侵襲性，適用于手術耐受性差的高齡患者。（4）手術操作基本不涉及顱內操作，技術難度不高，可于基層醫療機構開展[9]。（5）手術費用低，為患者減輕經濟負擔，節約醫療成本，有良好的社會效應。本研究對比觀察了立體定向穿刺引流術與傳統開顱手術治療基底節HICH的效果，結果顯示，治療組總有效率92.86%與對照組的73.81%相比較高；術后2周、3個月兩組NIHSS評分均有下降，且治療組上述指標與對照組相比更低。提示前者與后者相比可更有效地清除血腫，使腦組織壓迫得以解除，使HICH半暗帶受損的神經功能盡快恢復。另外，治療組顱內感染、肺部感染、硬膜下血腫等術后并發癥總發生率9.52%與對照組的30.95%相比較低。提示立體定向穿刺引流術在降低HICH患者并發癥發生率方面亦更有優勢。

綜上所述，立體定向穿刺引流術在基底節區HICH治療中應用，療效較為顯著，可使患者神經功能更迅速、更好地恢復，且術后并發癥較少，并能減輕患者經濟負擔。本研究還存在一定不足，如樣本量偏小，可能會影響統計結果的準確性，故有必要在后續研究中擴大樣本量做進一步分析。