醫保支付改革對公立醫院財務管理的影響

張鷹

摘要：在我國醫療保障體系中，醫保支付改革對公立醫院財務管理有著至關重要的作用。為了實現公立醫院財務管理提質增效，現從醫院預算管理、成本控制、績效考核、往來核算、職能作用、信息平臺共六個因素分析醫保支付改革對公立醫院財務管理產生的影響，并提出相應對策進行持續改進，從而促進公立醫院高質量可持續科學發展。

關鍵詞：醫保支付改革;公立醫院;財務管理;對策

隨著國家醫療保障局的成立，“三醫聯動”成為全面建立醫療保障體系的關鍵一招。怎樣讓整個機制有效聯動，使醫療核心真正從“以賺錢為中心”→“以病人為中心”→“以健康為中心”轉變，醫保支付改革是突破口。通過分析醫保支付改革對公立醫院財務管理中的預算管理、成本控制、績效考核、往來核算、職能作用、信息平臺六個方面的影響，從而找出差距進行持續改進，為價值醫療賦能，最終促進醫院高質量可持續發展。

一、醫保支付方式及改革進程

國內外常見的醫保支付方式主要有按服務項目付費、按病種付費等[1]，好的支付方式既能控制費用的增長，又能激勵醫療機構提質增效。隨著國家醫保支付方式改革的不斷深化，為確保醫?；鸢踩?，減輕群眾費用負擔，促進醫療機構規范管理，從2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式[2]，使醫保支付方式逐步由后付制向預付制、單一支付向復合支付轉變。目前，云南省紅河州醫保局按照“試點先行、逐步推進”的原則，采取以DRGs點數法為主、人均定額和總額控制為輔的多元復合式醫保支付方式。

二、醫保支付方式改革倒逼公立醫院加強財務管理

（一）“以收定支”使醫院全面預算受到剛性約束

1.醫療收入確認存在困難

為了確保基金平穩運行，醫保中心采取“總額控制、以收定支、收支平衡、略有結余”的剛性預算進行協議管理，醫院收治病人產生的業務收入與醫保基金直接結算之間產生的結算差額，按照財務制度規定需要按月進行結轉。但有些公立醫院為了完成業務收入增長考核指標，不愿意攤銷醫保結算差額，沖減醫療收入。如果不按月結轉，則虛增醫院的業務收入，醫院財務管理面臨新的挑戰。

2.醫療收入結構未進行動態調整

醫保局控制醫療費用的目的主要是降低藥品耗材及大型檢查費用，提高醫療服務收入占比，但國家取消藥品加成后，云南省紅河州實行“一院一策”的政策，各家醫院的收費標準參差不齊，“騰籠換鳥”政策執行不到位，有些縣市醫療服務價格僅調整診查費一項，存在調整范圍過窄、內容單一問題，而且多年未進行動態調整，沒有充分體現醫務人員的技術勞務價值;政府各職能部門之間執行政策的聯動性及持續性較差，導致國家對三級公立醫院績效考核的醫療服務收入占比逐年提高難以達標，影響了評價的客觀性。

（二）“打包付費”使醫療成本管控必須提質降耗

目前云南省紅河州采取的DRG點數法付費，實際上是一種“打包付費”的方式，有效控制醫療成本成為醫院收支平衡的關鍵點;醫院成本核算的精細程度要求也越來越高，但許多公立醫院成本核算較粗放，沒有病種成本核算的意識，缺乏以病種或者DRG為核算對象的成本核算;由于醫院信息集成平臺尚未建成，字典庫未統一，科室名稱混亂、人員信息更新不及時、間接成本分攤方法不科學，導致目前成本數據實用性差;醫院的成本核算大部分僅到科室層面，科室核算與績效考核相脫節，成本定額體系尚未形成，職工的成本意識不高，難以對職工進行成本控制的績效考核。

（三）“超支自負”使醫院績效管理必須革舊鼎新

醫院收治病人產生的業務收入與醫保基金直接結算之間產生的結算差額，已全部用于老百姓的醫療救治，而且在歷年的審核中也未發現違規問題。這些歷年累積的資金已經形成醫保、醫院、供應商三角債務，為防止國有資產流失，醫院未進行結轉。醫院在不斷改善服務環境、提高醫療質量和不斷累積的結算差額及應付賬款的夾縫中舉步維艱。

（四）“直接結算”使財務風險增加資金周轉困難

為確保醫?；鸢踩?，醫保局采取與醫院簽訂協議和直接結算的方式進行管理，但撥款周期過長，導致醫院現金流嚴重不足，應付賬款逐年增加;由于城鄉居民醫?；鸾y籌級次較低，未實行州級統籌，所以農村建檔立卡貧困患者的費用需要醫院面對全州13個縣市的醫保局進行結算，每個縣市的醫保結算政策未統一，導致回款路徑復雜多樣，工作效率不高;醫保個人賬戶設計缺陷、分級診療制度資源下沉亟待完善、參?；颊叩木歪t需求遠高于醫?；鸹I資水平等原因，使級別較高的公立醫院結算差額不斷增加，出現政策性虧損;醫保局實行智能審核系統閉環管理，公立醫院存在臨床路徑不規范、收費政策理解不到位等問題，也使醫保拒付金額不斷增加。

（五）“引領改革”使醫保物價工作必須改善服務

云南省紅河州醫保局自2018年起，由全州12家醫療機構進行了州直單位城鎮職工醫保DRG點數法付費試點，2019年已在全州范圍內全面鋪開。DRG點數法付費方式的改革，使醫院機遇與挑戰并存，倒逼醫院必須加強精細化管理，只有不斷提高醫療技術和醫療質量，提升患者就醫滿意度，以優質低耗的醫療服務才能贏得市場。所以，醫保物價辦公室是公立醫院醫保付費管理的重要職能部門，必須從醫療體制改革的參與者變身引領者，主動作為充分發揮外聯內合的作用，才能使醫院在激烈的市場競爭中穩步發展。

（六）“動態監控”使醫院信息平臺建設任重道遠

信息化平臺建設是公立醫院各項管理工作取得實效的“加速器”。經過多年的發展，許多公立醫院已建立了“以病人為中心，以電子病歷為核心”的多個信息化平臺，醫院HIS與醫保、社保、銀行的數據交換也愈來愈頻繁。在醫保支付方式改革中，由于信息來源和種類的多樣化，使大量信息無法得到及時處理與利用，阻礙了財務管理工作的開展。因此，醫保數據的實時傳輸與共享、動態監控與分析，要求信息化平臺建設需要日趨完善，醫院綜合運營管理系統（HRP）建設勢在必行，這樣才能滿足醫保付費改革和醫院精細化管理的需要。

三、公立醫院財務管理在醫保支付方式改革中的對策

（一）建立以全面預算為主線的財務管理模式

全面預算管理是公立醫院進行各項財務活動的前提，它可將醫院的關鍵問題融合于一個體系之中進行管理控制，是醫院年度內所要完成工作計劃的貨幣表現，也是醫院組織收入和控制支出的依據。盡管醫保付費改革使醫院的全面預算管理執行率出現偏差，但圍繞中心工作不斷調整預算管理方法是永恒的主題。必須強化預算管理的約束性，定期分析醫療收入中結算差額產生的原因，主動適應醫保政策，持續整改存在問題，使醫院在預算約束下不斷拓展收入內涵，努力降低成本，規范醫療行為，提高科研能力，開展應用新技術，才能使公立醫院的發展從規模擴張型向質量效益型轉變。

（二）將成本控制作為一項長期的任務來落實

在全面推行DRG打包付費的形式下，控制成本減少浪費，建立成本管控長效機制是確保醫院科學發展、長治久安的工作方針。優化人力資源配置，將合適的人安排到合適的崗位，通過績效考核不斷激發工作活力，是降低人力成本的關鍵;完善整合管理流程，規范醫療行為，消除冗余作業，提高運行效率是降低成本的有效方法;大型醫療設備通過經濟效益分析、學科發展、專家論證、公開招標等措施提高資產使用效率;取消藥品和衛生耗材加成后，控制藥品及耗材等可變成本成為醫院節能降耗的主要抓手，通過陽光采購、合理使用、科學管理等方法，對物資采購和使用形成閉環管理，確保醫院可變成本控制在合理范圍并發揮其最大價值。

（三）充分發揮績效考核在付費改革中的作用

績效考核是醫院管理的“風向標”，針對醫保付費改革中凸顯的問題，公立醫院應堅持“統籌兼顧、分類指導、結構調整、逐步到位”的原則，調整平均住院日、DRG組數、CMI值、三四級手術等關鍵指標的考核權重，逐步細化考核措施，將考核結果在每月的醫療質量分析會上進行反饋。使各科室統一思想、明確方向、正視問題，形成上下聯動的趨勢，讓醫保控費與醫療質量有機結合，回歸醫學本質，合理施治，從而促進醫院可持續科學發展。

（四）加強應收醫療款管理提高流動資金周轉

為提高公立醫院的流動資金周轉效率，應建立和完善應收醫療款的三級核算體系，即：醫院總賬→醫保明細賬→收費人員臺賬。明確應收醫療款管理崗位職責，以時間位點為抓手，細化流程量化考核，日清日結定期核對，確保應收盡收、核算無誤、回款及時。其中，醫保明細賬核算崗位是整個體系的樞紐，橫向與各醫保局賬賬相對核撥資金，縱向與總賬和各收費人員、醫院HIS和醫保系統賬賬、賬實相對，確認收入和未達賬項，并按照職責要求分析賬齡、確認壞賬、考核拒付，最大限度回籠資金，保障醫院正常運轉。

（五）醫保物價辦的軟實力作用引領支付改革

充分發揮醫保物價辦外聯內合的橋梁紐帶作用，對外聯系衛健局、醫保局、市場監督總局、人社局、稅務局，掌握改革動向、及時傳遞信息、消除隔閡誤解、申訴存在困難、確保有效溝通;對內融合醫務科、護理部、病案科、財務科、信息科、設備科、藥劑科等職能，營造改革氛圍、加強業務培訓、堅持問題導向，落實績效考核、持續整改到位，形成“內外聯動，上下協同”的局面，定期撰寫醫保運行分析報告并提出合理化建議供領導決策，為醫保支付改革引領護航。

（六）信息平臺建設的有形之手發揮無形作用

公立醫院應將信息化建設工作當作“一把手”工程來狠抓落實，預算優先安排。隨著國家醫改的不斷深化，醫院各類業務平臺的建立，綜合運營管理平臺建設時機已然到來。通過HRP平臺建設，優化流程、完善制度，并融入管理會計的內涵，為財務會計工作“補短板”，進一步提升醫院的精細化管理水平，實現財務信息實時共享、分析數據有效利用，使HRP平臺建設有形之手充分發揮參謀助手的無形作用。

公立醫院財務管理是一個長期堅持并不斷優化的過程，通過分析醫保付費改革對公立醫院財務管理的影響，醫院應實施“以預算為主線、以成本為核心、以績效為杠桿、以核算為基礎、以職能為方向、以平臺為引擎”的組合管理，實現醫院持續科學發展、職工收入穩中有升、群眾費用負擔減輕、醫?；鹗罩胶獾哪繕恕?/p>

參考文獻：

[1]余廉，龐玉芳，范慧明.公立醫院應對醫保支付方式改革的對策研究[J].會計師，2014（10）：53-55.

[2]劉文鳳，玄桂英，韓梅，管理定，岳林琳.基本醫保支付方式內在邏輯關系與改革路徑選擇[J].中國衛生事業管理，2018（10）：4-4.