不同病情緩解速度的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者臨床資料比較

黃慶龍，潘沁，丁紅蓮，吳岳春，胡斌

池州市人民醫(yī)院，安徽池州247000

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者在治療過程中因操作不規(guī)范、消化道炎癥等原因?qū)е轮虏【秩敫骨凰碌母腥拘约膊。话慵毙园l(fā)病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、腹膜腹膜透出液量明顯減少且多為渾濁液體，部分患者伴有發(fā)熱。積極有效的抗感染治療可控制腹膜炎癥，但感染仍是腹膜透析患者透析失敗甚至死亡的主要原因［1］。如何更好地防治腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，對提高治療效果、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究比較了不同病情緩解速度的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者臨床資料，分析影響病情緩解速度的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月1日—2018年11月1 日我院收治的51 例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者，男35 例、女16 例，年齡36～74（55.2 ± 9.3）歲。參照國際腹膜透析協(xié)會指南［2］，具備以下3 項(xiàng)中的2項(xiàng)可確診：具有腹膜炎的癥狀和體征，如出現(xiàn)腹痛、腹膜透出液渾濁、伴或不伴發(fā)熱；腹膜透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞100×106/L，且多形核細(xì)胞占50%以上；腹膜透出液病原菌涂片或培養(yǎng)陽性。透析方式均為連續(xù)不臥床腹膜透析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 周歲；在我院規(guī)律隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間檢查項(xiàng)目不全；合并其他部位感染；合并肝功能不全；住院期間轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室或死亡的患者。根據(jù)治療第3 天腹膜透出液中WBC 水平，將患者分為快速緩解組（WBC＜100×106/L）26 例和非快速緩解組（WBC≥100×106/L）25 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法 ①臨床資料：包括性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病。②超敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）檢測：治療前采集患者外周靜脈血，使用OLYMPUSAU640全自動生化分析儀采用免疫透射比濁終點(diǎn)測定法檢測hsCRP。③外周血WBC：治療前采集患者外周靜脈血，使用ABX MICROS 60 血球分析儀采用電阻抗法檢測外周血WBC。④腹膜透出液WBC：采集治療前及治療第3天和第7天留腹超過2 h的腹膜透出液，在顯微鏡下采用牛鮑計(jì)數(shù)板手工計(jì)數(shù)WBC。⑤腹膜透出液致病菌培養(yǎng)：采集留腹超過2 h的腹膜透出液約10 mL，直接注入血培養(yǎng)瓶，接種血培養(yǎng)基，35 ℃培養(yǎng)12～18 h，用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。⑥抗菌藥物治療方案：根據(jù)腹膜透析相關(guān)腹膜炎治療原則［2］，經(jīng)驗(yàn)性用藥需覆蓋革蘭陽性菌以及革蘭陰性菌，治療方案包括第一代頭孢菌素聯(lián)合第三代頭孢菌素、第一代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類、其他方案（單用第一代頭孢菌素、第三代頭孢菌素或氨基糖苷類抗菌藥物），均以腹腔灌注方式給藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，不符合正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示；當(dāng)方差齊性時(shí)，采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 快速緩解組男18例、女8例，年齡（54.0±10.01）歲，文化程度為文盲5例、小學(xué)8例、初中7例、高中6例，合并慢性腎小球腎炎10例、高血壓腎病5 例、糖尿病腎病10 例，狼瘡腎炎1例；非快速緩解組男17 例、女8 例，年齡（56.4 ±8.50）歲，文化程度為文盲4例、小學(xué)8例、初中6例、高中7 例，合并慢性腎小球腎炎9 例、高血壓腎病6例、糖尿病腎病9例，痛風(fēng)性腎病1例。兩組性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 快速緩解組治療前hsCRP 低于非快速緩解組（P＜0.05），兩組治療前外周血WBC、治療前及治療7天腹膜透出液WBC 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較［±s/M（P25，P75）］

表1 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較［±s/M（P25，P75）］

注：與快速緩解組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組腹膜透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較 快速緩解組腹膜透出液病原菌培養(yǎng)陽性19例，陽性率為73.1%；非快速緩解組陽性19 例，陽性率76.0%；兩組腹膜透出液病原菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。快速緩解組檢出革蘭陽性菌12例、革蘭陰性菌7 例，真菌0 例，非快速緩解組分別為5、10、4 例，兩組病原菌種類構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組初始用藥方案比較 快速緩解組使用第一代頭孢菌素聯(lián)合第三代頭孢菌素16例、第一代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類9 例、其他1 例；非快速緩解組分別為7、14、4 例。兩組初始用藥方案比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方式之一。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者常見的感染性疾病，是導(dǎo)致患者透析失敗甚至死亡的主要原因。既往大多數(shù)研究重點(diǎn)在于該病的易感因素、致病菌譜變化以及耐藥性［3-5］，對于影響早期治療效果的因素分析，相關(guān)報(bào)道較少。本研究根據(jù)治療第3 天腹膜透出液WBC，將患者分為快速緩解組與非快速緩解組，比較兩組臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、腹膜透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果、初始用藥方案，旨在探討影響早期治療效果的相關(guān)因素。

國內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為，血糖水平升高是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素［3，6］，亦有文獻(xiàn)報(bào)道低學(xué)歷者容易發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎［7］。本研究結(jié)果顯示，快速緩解組與非快速緩解組的性別、年齡、文化程度以及基礎(chǔ)疾病比較無明顯差異；兩組基礎(chǔ)疾病均以慢性腎小球腎炎以及糖尿病腎病為主，而感染人群以低學(xué)歷者為主。這可能與慢性腎小球腎炎以及糖尿病腎病占終末期腎病患者比例較大有關(guān)；同時(shí)如果血糖控制不佳，高血糖是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。另外，低學(xué)歷者往往對腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)化操作流程理解不夠透徹，操作過程中不夠規(guī)范，易導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入腹腔引起感染。

CRP 是常見的炎癥指標(biāo)，血清CRP 升高提示機(jī)體處于炎癥疾病狀態(tài)［8］。在感染性疾病中，CRP 的高低可反映感染的嚴(yán)重程度。馬瑩等［9］報(bào)道，腹膜炎前高h(yuǎn)sCRP可能是腹膜炎患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。本研究結(jié)果顯示，快速緩解組治療前hsCRP 低于非快速緩解組，提示治療前腹膜炎患者外周血hsCRP越高，治療緩解的速度相對較慢。

腹膜透出液WBC 升高是診斷腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)之一［2］，而抗生素治療后腹膜透出液WBC 仍持續(xù)升高是腹膜炎患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素［10］。本研究中兩組治療前外周血WBC 無明顯差異，其原因在于外周血WBC 不僅與炎癥程度有關(guān)，慢性腎臟病本身對外周血WBC 也有影響。兩組治療7 d 復(fù)查腹膜透出液WBC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示非快速緩解組雖然在藥物起效時(shí)間上稍晚，但最終感染控制效果尚理想。

本研究中，快速緩解組與非快速緩解組的病原菌培養(yǎng)陽性率分別為73.1%和76.0%，略低于國際腹膜透析協(xié)會指南提出的培養(yǎng)陽性率85%［11］，這可能與部分患者在入院前使用過抗菌藥物有以及部分致病菌需要特殊培養(yǎng)基有關(guān)，但兩組之間無明顯差異。隨著抗菌藥物的廣范使用，革蘭陰性菌以及真菌感染的發(fā)生率也逐漸增高，而革蘭陽性菌仍是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要致病菌［3，12］。革蘭陽性菌的感染多與接觸污染有關(guān)［13］，需要加強(qiáng)對腹膜透析操作者操作規(guī)范化的培訓(xùn)。本研究中快速緩解組以革蘭陽性菌為主，非快速緩解組以革蘭陰性菌為主。這可能提示革蘭陰性菌對初始抗生素的敏感性稍差，需要我們及時(shí)根據(jù)臨床癥狀變化以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎一旦診斷，應(yīng)開始給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，抗感染方案的選擇應(yīng)同時(shí)覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。本研究主要采用第一代頭孢菌素聯(lián)合第三代頭孢菌素或第一代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物的方案腹腔灌注給藥。我們發(fā)現(xiàn)，超過50%的患者臨床癥狀能在3 d 內(nèi)得以控制，腹膜透出液WBC 降至100×106/L 以下。王秀華等［14］的單中心研究顯示，革蘭陰性菌對慶大霉素的耐藥率高達(dá)68.2%。本研究雖沒有進(jìn)一步研究致病菌的耐藥性，但非快速緩解組腹膜透出液培養(yǎng)以革蘭陰性菌占多數(shù)，而該組初始抗感染方案為第一代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類。是否因?yàn)楦锾m陰性菌對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥性而導(dǎo)致治療起效較慢，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者治療前的hsCRP 水平提示疾病緩解的速度，但不影響最終的治療效果；初始治療方案的選擇可影響腹膜炎緩解速度。但鑒于本研究納入病例數(shù)較少，且為單中心研究，結(jié)果可能會有偏倚，有待后續(xù)研究中增加樣本量繼續(xù)總結(jié)分析。