加速康復外科理念實施護理應用于全髖關節置換術患者的效果觀察

宋春華，繆春梅，章娜

(自貢市第四人民醫院，四川 自貢)

0 引言

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，降低手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[1-3]。加速康復在髖關節置換術(total hip, THA)中可以減小創傷和術中出血、降低病人疼痛、優化引流管及尿管、降低手術風險、提高手術安全和患者滿意度[4]。我科自2019 年9 月至2020 年1 月行全髖關節置換術的患者，將加速康復外科理念應用于圍手術期管理，取得了較好效果，現將總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2019 年8 月自貢市第四人民醫院骨二科初次行單側人工全髖關節置換的45 例病人為對照組，其中男29 例，女16 例，年齡35 歲～78 歲，平均65.5 歲。選取2019 年9 月至2020 年1 月自貢市第四人民醫院骨二科初次行單側人工全髖關節置換的45 例病人為觀察組，男30 例，女15 例，年齡38 歲～77 歲，平均65.2 歲。納入標準：①手術醫生為同一人；②麻醉方式采用全身麻醉；③使用假體為統一型號假體；④手術均在入院3 天內完成。排除標準：ASA 評分≥IV 級、中度以上貧血、不能控制的糖尿病及風濕免疫系統疾病、依從性極差的病人。兩組病人年齡、性別、診斷、術前病人視覺模擬評分量表(VAS)、髖關節Harris 評分差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者入院后采用常規圍手術期處理方式。術前宣教：包括指導患者床上排便，指導患者主動康復訓練及助行器使用的方法。術中處理：單次靜脈輸入氨甲環酸1g，術中安置尿管及引流管。術后措施：根據患者疼痛情況給予肌注及口服止痛藥；術后常規使用依諾肝素鈉抗凝處理；術后6h 開始下肢股四頭肌、踝關節主動活動；術后第一天拔除尿管，第二天(48h 內)根據情況拔除引流管，復查X 光后鼓勵患者下地站立。

1.2.2 觀察組

患者在髖關節置換術圍手術期應用基礎上應用加速康復外科理念進行處理，具體加速康復措施如下。

1.2.2.1 健康教育

醫護人員針對患者不同的心理狀態、不同的心理需求，作出耐心細致的解釋、安慰工作，從而使其適應環境并積極配合治療。宣教重點是詳細告知患者及家屬加速康復應用于髖關節置換術的內容及其意義，科室髖關節置換術開展情況，包括麻醉方式、手術方法及預期效果，術前、術后的飲食計劃，預防術后惡心嘔吐、多模式疼痛管理、血栓預防、功能鍛煉等方案。教育方式采取多樣化，發放髖關節置換術健康教育手冊、收看病區滾動播放的宣傳視頻、床旁健康教育及示范、科室工休座談會等。

1.2.2.2 手術日飲食及輸液管理

麻醉前6h 禁食蛋白質類流質(牛奶、肉湯)；麻醉前4h禁食碳水化合物(稀飯、饅頭)，麻醉前2h 禁飲清亮液體；全身麻醉清醒后先進飲，無麻醉反應再進食。圍手術期采取限制性輸液方案，在患者沒有持續的體液丟失的情況下，Boldt報道限制性輸液(＜1500mL)可以避免大量液體進入組織間隙，避免術中安置尿管，降低心肺并發癥[5]。

1.2.2.3 氨甲環酸靜脈和局部聯合應用

全髖關節置換術切開皮膚前5-10min 氨甲環酸1g 靜脈輸入，同時關閉切口前氨甲環酸1-2g 局部應用[6]，局部應用后夾閉引流管3h 再打開，充分達到減少出血的效果。

1.2.2.4 抗凝血藥的使用

髖關節置換術后6～8h 使用依諾肝素鈉抗凝治療，根據患者情況首日酌情半劑量；術中出血多及術后引流量大的患者手術當日不用抗凝血藥，術后次日根據情況開始使用，出院后繼續口服利伐沙班抗凝治療至35d。使用過程中注意觀察有無出血情況，并定期監測凝血功能，根據結果合理調整用藥。

1.2.2.5 優化引流管及尿管的管理

由于術中氨甲環酸的聯合應用，安置引流管后，根據情況盡早(24h 內)拔出引流管。術前指導患者臥床排大小便訓練，入手術室前排空膀胱，手術不常規安置尿管，若患者術后出現尿潴留誘導無效者行間歇性導尿或保留導尿，并盡早拔除導尿管[7]。

1.2.2.6 疼痛的管理

鎮痛方案遵循預防性鎮痛和治療性鎮痛、多模式鎮痛、個體化鎮痛的原則。入院后常規給予塞來昔布口服鎮痛，術后給予靜脈輸入或肌肉注射地佐辛預防性鎮痛，采取疼痛VAS評分每4h 評估一次鎮痛效果。對于疼痛嚴重的，適當增加藥物鎮痛頻率。術后多模式疼痛管理的具體措施包括：①冰敷、抬高患肢以減輕關節腫脹和炎癥反應，早期下地活動；②口服給藥塞來昔布、靜脈或肌內注射地佐辛；③其他：宣教科室無痛病房建立、合理鎮痛的相關知識，減輕患者心里負擔等。

1.2.2.7 早期功能鍛煉

手術麻醉清醒后及早開始功能鍛煉。由康復治療師制定康復計劃，指導功能鍛煉，主要包括股四頭肌等長收縮訓練、踝關節、足趾關節活動、伸屈膝關節、髖關節鍛煉等。早期下床助行器行走活動，減少并發癥的發生。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中失血、術后引流量、術后疼痛評分、術后首次下床時間、住院期間滿意度及并發癥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0 軟件處理和統計分析，計量資料組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中失血、術后引流量比較

觀察組術中失血量、術后當日引流量術后首次下地行走時間明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中失血量、術后當日引流量、術后下地時間比較(±s)

表1 兩組患者術中失血量、術后當日引流量、術后下地時間比較(±s)

術后首次下地時間(d)觀察組 103±9.8 70±15.3 1.4±0.6對照組 182±13.5 226±19.6 2.9±1.1 t 20.416 20.100 13.230 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 術中失血量(mL)術后當日引流量(mL)

2.2 兩組患者疼痛評分比較

兩組患者術前疼痛VAS 評分對比差異無統計學意義(P＞0.05)，術后24h 和術后3d 觀察組的VAS 評分顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 術后疼痛VAS 評分比較(±s)

表2 術后疼痛VAS 評分比較(±s)

組別 術前 術后24h 術后3d觀察組 5.3±2.8 3.0±1.8 2.2±1.1對照組 5.4±3.1 6.1±1.8 2.8±1.3 t 0.294 13.94 2.430 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例(%)]

觀察組術后肺部感染、泌尿系統感染、深靜脈血栓等并發癥的發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較(例)

3 討論

髖關節置換術是目前治療股骨頭壞死、髖關節炎、老年股骨頸骨折、DDH 的有效手段，隨著骨科專業的發展、人口老齡化的加劇、人們健康需求的提高及髖部骨折發生率升高，我國髖關節置換手術持續增多。髖關節置換術圍術期管理對病人術后功能恢復、并發癥發生及患者滿意度意義重大。目前，對于全髖關節置換術中融入加速康復外科理念已成為醫學學者的重要研究內容[8]。本研究遵循中國髖、膝置換術加速康復——圍手術期管理策略專家共識，結合我科髖關節置換術的現狀，將加速康復外科較好的應用于髖關節置換術病人圍術期管理，主要從飲食及輸液管理、氨甲環酸的靜脈與局部應用、抗凝血藥的預防時間延長至35d[9]、優化引流管尿管、疼痛的管理等方面落實。髖關節置換術術前縮短禁食禁飲時間，術前2h 飲用含糖的清亮液體，而不影響術后血糖及胰島素敏感性，麻醉實施順利，不增加術后麻醉并發癥。氨甲環酸靜脈與局部聯合應用，可以有效減少術中出血及術后引流量(術中出血觀察組103mL、對照組182mL；術后當日引流量觀察組70mL、對照組226mL)，盡早拔除引流管，利于傷口恢復。圍手術期應用抗纖溶藥氨甲環酸后序貫應用抗凝血藥，既能減少出血及術后引流量，又不增加靜脈血栓栓塞癥發生風險[10]。髖關節置換術后疼痛嚴重影響術后功能鍛煉，鎮痛管理對于關節功能的加速恢復尤為重要[11]，本研究在術前術后預防性鎮痛、個體化鎮痛、多模式鎮痛，減輕患者的疼痛，能盡早開始功能鍛煉，及早下地鍛煉。優化尿管管理，采取常規不安置尿管，術前指導床上排便，術中限制性補液，術后及早下床，患者能輕松排便，有效降低泌尿系感染。血液高凝狀態、血液淤滯及血管內膜損傷是術后VTE 發生的高危風險[12]，本研究在圍手術期通過延長抗凝血藥用藥時間，盡早開始功能鍛煉，早期下床助行器鍛煉行走，進食清淡易消化食物，術前、術后多次行血管彩超診斷有無深靜脈血栓，多方面綜合預防深靜脈血栓的發生。

4 結論

本研究結果表明，加速康復外科理念應用于全髖關節置換術患者圍術期管理，可以有效的減少患者出血，減輕病員的痛苦，早期功能鍛煉，及早下地行走，降低了患者術后泌尿系感染、深靜脈血栓、肺部感染等并發癥，縮短住院時間，改善患者的就醫感受提高患者的滿意度，值得臨床推廣使用。