醫院臨床分離菌耐藥性監測分析

齊艷 楊瑋 錢香 閆濤 胡笛 王紫琳

近年，由于臨床不合理使用抗菌藥物，導致臨床多重耐藥菌分離率逐年上升，給臨床治療帶來一系列問題。及時全面地了解臨床常見病原菌的耐藥現狀與變遷，以及耐藥菌的檢出率，對合理使用抗菌藥物、延緩耐藥菌的產生具有指導性作用。現將2018年本院細菌耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 （1）細菌：收集本院2018年1月1日至12月31日臨床分離菌株，剔除同一患者分離的重復菌株，按統一方案進行藥物敏感性試驗（簡稱“藥敏實驗”）。（2）培養基：藥敏試驗選用鄭州貝瑞特公司的Mueller-Hinton瓊脂，法國梅里埃公司的VITEK 2藥敏GP67板條和美國BD公司革蘭陰性菌藥敏板條。（3）抗菌藥紙片：抗菌藥物紙片為溫州康泰公司生產。

1.2 方法 （1）藥敏試驗：參照2018年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行，采用K-B法及自動化儀器法。質控菌為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853。（2）判斷標準：參照 2018年CLSI文件標準［1］，替加環素的判斷標準按美國食品和藥品監督管理局（FDA）文件標準。（3）耐萬古霉素腸球菌檢測：經萬古霉素紙片法或自動化儀器法測定結果為非敏感株者，用萬古霉素試驗條測定MIC值。（4）產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）的檢測：根據CLSI推薦的酶抑制劑增強試驗測定ESBL株。（5）特殊耐藥菌株定義：廣泛耐藥（XDR）菌株為對除黏菌素和替加環素外的其他抗菌藥物全耐藥者。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。（6）數據統計分析：數據統計分析采用WHONET5.6 軟件。

2 結果

2.1 細菌組成及其分布情況 （1）病原菌分布概況：2018年共收集臨床分離株6424株，其中革蘭陽性菌占31.2%（2002/6424），革蘭陰性菌占66.90%（4300/6424）。分離的病原菌中排名前5位的細菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。革蘭陽性菌中最多見者依次為金黃色葡萄球菌共859株，占43%（859/2002）；腸球菌屬共572株，占28.6%（572/2002）。革蘭陰性菌中，最常見的細菌為大腸埃希菌，共檢出1033株，占24%（1033/4300）。腸桿菌科細菌占所有分離菌株的62.3%（2680/4300），其中最多見者依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬和變形桿菌屬；非發酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的37.1%（1596/4300），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。主要細菌菌種分布見表1。（2）不同類型標本病原菌分布概況，見表2。（3）不同科室病原菌分布概況：6424株細菌中，住院患者和門診患者分離的菌株分別占92.7%（5953/6424）和7.3%（471/6424）。在臨床科室中，病原菌檢出數量排名前五位的科室及主要致病菌，見表3。

表1 耐藥性監測菌種分布［n（%）］

表2 不同類型標本病原菌分布概況［n（%）］

表3 病原菌檢出數量排名前五位科室及主要致病菌［n（%）］

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率 （1）葡萄球菌屬：本組2018年金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為49.1%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率平均為68.4%。MRSA和MRCNS對大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率低于MSSA（3%與13.3%）。MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率明顯高于MRSA（38.2%與18%）；MRCNS對慶大霉素的耐藥率明顯高于MRSA（25%與13.8%）。97%MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲噁唑敏感，95.1%MRCNS對利福平敏感。葡萄球菌屬中未發現萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，有極少數菌種對利奈唑胺耐藥。（2）腸球菌屬：589株腸球菌屬中糞腸球菌229株，屎腸球菌343株，分別占腸球菌屬的58.2%和 38.9%；其 他 腸 球 菌17株，占2.9%。糞腸球菌對絕大多數抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌。糞腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率較低，分別為8.3%和8.7%；屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率均較高；高耐腸球菌的發生率分別為52.6%和41.2%。本組2018年萬古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌的發生率分別為0.9%和5.2%。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率 （1）腸桿菌科細菌：2018年共檢出腸桿菌科細菌2680株，主要包括大腸埃希菌1033株、肺炎克雷伯菌869株、變形桿菌屬313株、粘質沙雷菌屬135株和其余腸桿菌科細菌330株。其中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為54.3%（561/1033）和36.0%（313/869）。此外，本年度檢出碳青霉烯類耐藥菌株共388株，其中肺炎克雷伯菌檢出199株，碳青霉烯類耐藥率為22.9%；大腸埃希菌檢出82株，碳青霉烯類耐藥率為7.9%。（2）非發酵糖革蘭陰性桿菌：1596株非發酵菌中，分別分離出銅綠假單胞菌851株（占53.3%，851/1596），鮑曼不動桿菌410株（占25.7%，410/1596），嗜麥芽窄食單胞菌152株（占9.5%，152/1596），糞產堿桿菌 61株（占 3.8%，61/1596）。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素的敏感率＞70%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為46.5%和43.2%。分離鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率均保持＞50%，對多粘菌素B的耐藥率最低，為1.6%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為34.1%和23.6%。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素和復方新諾明保持較高的敏感率，均＞85%。糞產堿桿菌的分離率排在非發酵菌中的第4位，對左旋氧氟沙星、復方新諾明和慶大霉素表現出較高的敏感率，均＞80%。

3 討論

2018年本院細菌耐藥性監測結果與2017年的統計結果略有不同，肺炎克雷伯菌的檢出率由2017年的第3位上升至第2位，金黃色葡萄球菌的檢出率由2017年的第2位降至第3位，提示本院的細菌檢出率仍以腸桿菌科細菌為主。2018年金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為49.1%，較2017年的57%低，這與本院院感措施的加強和抗生素應用越來越規范化有密切關系，但仍較全國2017年CHINET監測結果35.3%高［2］。MRSA檢出率仍然處在一個較高的水平，提示仍需引起重視，院感預防和控制措施尚不夠到位，有待改進，包括加強多重耐藥菌感染患者的隔離措施，加強病房及醫療設備的清潔消毒，加強醫務人員手衛生的觀念等。此外，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率平均為68.4%。MRSA和MRCNS對大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。葡萄球菌屬中未發現萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，有極少數菌種對利奈唑胺耐藥。在分離出的革蘭陽性菌中，腸球菌的分離率逐年增高，本院從2017年的8.2%上升至2018年的9.2%，標本主要來自于尿液和無菌體液。監測結果顯示，腸球菌對常用藥物的耐藥率均較高，屎腸球菌的耐藥率顯著高于糞腸球菌，對青霉素類、喹諾酮類、大環內酯類抗生素、利福平及呋喃妥因的耐藥率均在65%～90%之間，并且糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率也達50%左右，在ICU和老年病房分離到的糞腸球菌和屎腸球菌中均出現了少數萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。因此，臨床在遇到腸球菌屬感染時，應嚴格按照藥敏結果選藥，防止抗生素的不合理應用，從而阻止該耐藥菌的流行。

在腸桿菌科細菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為54.3%（561/1033）和36.0%（313/869），較本院2017年檢出率略低（55%和37.4%）。監測結果顯示，腸桿菌科細菌中均出現少數碳青霉烯類耐藥株，以肺炎克雷伯菌為最多，其對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為21.7%和19%，與全國水平持平［2］，我國CHINET耐藥監測數據表明肺炎克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9%和24%［2-5］，而且肺炎克雷伯菌每年的分離率也逐步上升。本院CRE分離率也逐年上升，給臨床治療帶來困難。革蘭陰性菌的細菌耐藥性問題日益嚴重，導致臨床對于多重耐藥菌感染幾乎到了無藥可用的地步。隨著碳霉烯類耐藥菌株尤其是肺炎克雷伯菌、以及泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率的快速上升，臨床抗感染治療已成為當前的難題。本次監測結果顯示，銅綠假單胞對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為46.5%和43.2%，高于全國水平（23.6%和20.9%）［2］；不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為 34.1%和23.6%；低于全國水平（66.7%和69.3%）［2］。這些重要病原菌的發生發展主要由于耐藥基因水平傳播和耐藥菌株垂直傳播造成［6-7］。此外，從病原菌的分布來看，有一定的集中趨勢，在老年病科和重癥監護室病原菌檢出率最高，這可能與患者住院時間較長，免疫力較為低下有關。而且病原菌的構成也有所不同，老年病房以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；而重癥監護室以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，以醫院內獲得性感染為主，與患者長期大量使用抗生素、使用呼吸機及機體免疫狀態有關。因此，應加強病房的消毒管理，嚴格隔離措施以及合理使用抗生素以減少醫院內交叉感染的發生。

綜上所述，本次監測結果顯示耐藥形勢嚴峻，MRSA感染率遠高于全國水平，CRE和XDR菌株的檢出也在不斷上升。因此，對于檢驗科工作人員，必須堅持做好細菌耐藥性監測工作，堅持積極提供有效數據，為抗生素的合理應用和制定有效的醫院感染控制措施提供科學依據。