心臟瓣膜置換術后肺部感染相關因素分析及預防措施

張麗萍 趙順英

心臟瓣膜疾病是指心臟瓣膜有解剖和/或功能改變引起的心臟功能損害，是常見的心臟疾病，其中以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見。隨著生活水平的不斷提高，風濕性心臟病患病率有所下降，但隨著我國人口的老齡化，老年退行性瓣膜病數量在上升，不同瓣膜病結構比例在發生變化。現階段心臟瓣膜病的主要治療手段仍是外科行心臟瓣膜置換術，而實施過程中必須建立體外循環，由于手術本身及體外循環的影響，使氣道、肺、胸壁、肋間肌、膈肌等均受到一定程度的損害［1］，再加上心臟手術時間長，侵入性操作多，且有人工瓣膜的植入等，增加了心臟術后的感染風險，尤其以肺部感染為主，發病率在3.1%～14.6%［2-4］。一旦發生肺部感染，不僅延長患者的住院時間，增加醫療費用，同時影響患者的預后。本研究對心臟瓣膜置換術后肺部感染的危險因素及病原菌進行探討與分析，為積極控制心臟瓣膜置換術后并發的肺部感染提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年5月在本院擇期行心臟瓣膜置換術患者246例，年齡15～81歲，平均（57.31±11.68）歲。肺部感染組共24例，其中男15例，女9例，平均年齡（61.21±13.02）歲；非肺部感染組共222例，其中男121例，女101例，平均年齡（56.89±11.47）歲。排除術前存在上呼吸道感染、肺部感染、感染性心內膜炎及其他感染性疾病的病例。

1.2 方法 （1）麻醉方法：局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監測有創血壓及連續心排血量（CCO），并常規監測心電圖、心率、血氧飽和度、鼻咽溫等，于右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP）。所有患者均采用靜脈全身麻醉。全身麻醉誘導采用咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯和羅庫溴銨靜注，麻醉維持均采用舒芬太尼、羅庫溴銨間斷靜注及復合吸入麻醉。（2）手術方式：常規采用仰臥位，前正中開胸，體外循環心臟直視中低溫停跳下行心臟瓣膜置換手術。所有患者中行單瓣置換術165例，其中二尖瓣置換（Mitral valva replacement，MVR）83例，主動脈瓣置換（Aortic valva replacement，AVR）74 例（包括 Bentall、Wheat術），三尖瓣置換（Tricuspid valva replacement，TVR）8例；二尖瓣+主動脈瓣置換（Double valva replacement，DVR）44例；二尖瓣+三尖瓣置換1例；二尖瓣置換+三尖瓣成形12例；主動脈瓣置換+三尖瓣成形1例；二尖瓣、主動脈瓣置換+三尖瓣成形5例；三瓣置換1例；瓣膜置換+搭橋17例。

1.3 肺部感染診斷標準 根據美國疾病控制中心（CDC）制定的醫院感染診斷標準及實際臨床工作，術后肺部感染診斷標準如下：聽診肺部可聞及干濕性啰音或叩診濁音；術后48h胸片提示術前并不存在新的肺部炎癥浸潤灶或實變，除外肺梗塞或心力衰竭；同時符合以下條件之一：新出現痰液特性的改變；血液或呼吸道分泌物培養出致病菌。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺部感染情況 心臟瓣膜置換術后246患者中術后并發感染的共28例，感染率為11.38%，其中肺部感染24例，占85.71%；男性15例，平均年齡（62.47±11.90）歲；女性9例，平均年齡（59.11±15.23）歲。

2.2 病原菌分布 從心臟瓣膜置換術后發生肺部感染患者中分離出的病原菌共22株，主要為革蘭氏陰性菌株15株，占68.18%，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，革蘭氏陽性菌2株，占9.09%，真菌5株，占22.73%。

2.3 單因素分析 心臟瓣膜置換術后肺部感染的發生與手術時間、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間、術中輸紅細胞懸液、圍術期胺碘酮的使用、術前左心室射血分數（LVEF）、肺動脈高壓等危險因素相關（P＜0.05）。具體見表 1、2。

表1 心臟瓣膜置換術后肺部感染的相關危險因素及感染率分析（n）

表1 （續）

表2 心臟瓣膜置換術后肺部感染與非肺部感染組相關因素比較（）

表2 心臟瓣膜置換術后肺部感染與非肺部感染組相關因素比較（）

因素 肺部感染組 非肺部感染組 t值 P值n 測量值 n 測量值年齡（歲） 24 61.21±13.02 222 56.89±11.47 1.728 0.085術前LVEF（%） 24 58.00±9.66 222 61.53±7.92 -2.028 0.044左心室舒張末內徑（mm） 24 55.63±8.74 222 54.18±9.49 0.714 0.476左心房內徑（mm） 24 45.46±11.41 222 44.08±10.37 0.614 0.540肺動脈壓（mmHg） 21 55.57±18.26 150 47.16±12.50 2.712 0.007手術時間（min） 24 348.92±120.43 222 273.01±79.05 4.214 0.000體外循環時間（min） 24 103.63±25.87 222 89.79±31.39 2.083 0.038主動脈阻斷時間（min） 24 61.92±20.91 222 52.63±23.47 1.860 0.064術后氣管插管時間（d） 23 3.17±2.39 222 1.39±0.87 7.446 0.000

2.4 多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示呼吸機使用＞1d及肺動脈高壓是心臟瓣膜置換術后肺部感染的獨立危險因素。

3 討論

隨著外科手術技術的成熟和圍術期診療技術的不斷提高，心臟術后并發癥大幅度下降，但心臟術后肺部感染的發生率仍相對較高，是術后患者生存的最大威脅［1］。本資料結果顯示，246例心臟瓣膜置換術后患者中，24例發生肺部感染，感染率達9.76%。同時顯示，術后肺部感染的主要病原菌為細菌，以革蘭氏陰性菌為主，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，占68.18%。本資料結果也顯示心臟瓣膜置換術后肺部感染的危險因素包括手術時間、主動脈阻斷時間、呼吸機使用時間、術中輸紅細胞懸液、圍術期胺碘酮使用、術前LVEF、肺動脈高壓等（P＜0.05）。

根據國內外文獻報道及本資料結果分析心臟瓣膜置換術后肺部感染發生的可能危險因素，并分析針對這些危險因素如何采取相應的預防措施：（1）術前因素：本資料結果顯示術前射血分數（EF）低患者術后并發肺部感染的機會增加，原因考慮術前心功能差，EF低患者肺保護能力下降，順應性下降，更容易發生肺水腫等肺部并發癥，故對心功能差的患者術前盡可能使用藥物等改善心功能。結果發現術中異體輸血和不輸血患者比較，術后發生肺部感染差異存在統計學意義，這可能與輸血使免疫抑制，產生輸血相關的免疫排斥反應，增加對感染的易感性有關。繼發性肺動脈高壓是心外科常見疾病之一，部分心臟瓣膜病患者本身存在肺動脈器質性病變，術后可能使肺動脈壓力上升甚至出現肺高壓危象，造成右心功能不全、術后低心排等，延長呼吸機使用時間，增加肺部感染等的發生。本資料結果顯示，術前合并肺動脈高壓的患者較無合并癥患者術后更易發生肺部感染。故圍術期積極降低肺動脈高壓有利于心肺功能的恢復，減少肺部感染的發生。（2）術中因素：心臟手術尤其是體外循環，本身可誘發全身炎癥反應綜合征（SIRS）。體外循環過程可激活全身炎癥反應，引起機體缺血/再灌注損傷，是心臟術后并發癥的主要危險因素［5］。因此術中嚴格無菌操作，徹底止血，盡可能的減少體外循環主動脈阻斷時間、手術時間，將有助于減少肺部感染的發生。（3）術后因素：本資料結果顯示，減少呼吸機使用時間有助于減少肺部感染的發生，由于術中呼吸機不恰當使用可引起酸堿失衡及水電解質紊亂等，故合理的呼吸機參數，使肺保持良好的充盈將有利于術后早期拔管減少肺部感染的發生。其他如適當使用有效但對呼吸無抑制的藥物進行鎮靜鎮痛，持續聲門下分泌物吸引，每天用洗必泰清潔口腔，指導正確深呼吸、咳嗽咳痰，注意消毒隔離等。

綜上所述，心臟瓣膜置換術后肺部感染危險因素較多，但圍術期積極控制相關因素可有效降低術后肺部感染的風險。本資料中由于病例組數量相對較少，導致有些因素分析不全面，實驗存在一定的局限性，跟國內外的相關研究存在一定的差異。作者將在接下來的研究中擴大研究范圍，繼續進一步調查研究。