內熱針聯合常規藥物治療陽虛寒痹型膝骨性關節炎的臨床療效觀察

莫佳航 沈福祥 胡華輝 孫頡瑋

膝骨關節炎（KOA）是一種以關節軟骨退行性病變和繼發骨質增生為主要特征的骨關節疾病，主要表現為膝關節僵硬疼痛、活動功能障礙，嚴重影響患者的生活質量［1-2］。目前KOA的治療主要分為物理療法、藥物治療與手術治療三類，物理和藥物療法在臨床治療中主要包括物理療法改善關節運動，消炎止痛藥物緩解膝部疼痛、關節腔內注射糖皮質激素消除炎癥或透明質酸鈉潤滑關節改善活動度。內熱針源于針灸而不同于針灸，類似于溫針灸，近年來被逐漸應用于膝骨性關節炎的治療，本研究擬采用內熱針療法，觀察治療組對KOA患者臨床有效性及安全性評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年4月在蕭山中醫院住院治療的KOA患者40例，分為對照組和治療組，每組各20例。對照組中男11例，女9例；年齡55～65歲，平均（59±2.4）歲；病程12～54個月，平均（25.5±4.4）個月。治療組中男10例，女10例；年齡50～65歲，平均（58±3.2）歲；病程14～60個月，平均（23.5±5.2）個月。兩組患者的性別、年齡及病程時間等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（1）診斷標準：①KOA的西醫診斷標準：參考1995年美國風濕病學會（ARA）制定的診斷標準［4］及中華醫學會骨科學分會2007年修訂的《骨關節炎診治指南》［5］：A：近1個月時間中多次反復出現的膝關節疼痛；B：X線片顯示膝關節面不規則，關節邊緣骨贅形成，關節間隙變窄；C：膝關節可伴有輕度的腫脹，關節腔穿刺抽取關節液進行實驗室檢查，符合骨性骨關節炎診斷；D：患者年齡≥40歲；E：晨僵≤30min；F：患側膝關節屈伸、轉側活動欠利。患者滿足A+B或A+D+E+F或A+C+E+F者均可診斷。②陽虛寒痹型KOA的中醫診斷標準：參考《中醫病證診斷標準》［6］及高等醫學院校教材《中醫診斷學》、《中醫骨病學》。骨痹（膝痹）陽虛寒痹型：患者的主癥是雙膝關節疼痛，開始活動時疼痛明顯，活動后疼痛稍好轉，疼痛隨病程緩慢進展，得寒愈甚，得熱好轉；四肢攣痛，關節浮腫，倦怠乏力明顯；舌質淡舌苔薄白，脈弱沉細緩。在患者具備主癥及一個次癥的基礎上，結合患者舌脈征象即可診斷。（2）納入標準：①符合上述西醫診斷及陽虛寒痹型骨痹中醫辨證標準者，男女不限；②年齡40～65歲；③膝關節的疼痛評分（VAS）＞3分；④抽取關節液檢查呈現清亮或粘稠，實驗室檢查白細胞＜2000/ml；⑤簽署知情同意書。（3）排除標準：①年齡＜45歲或＞65歲KOA患者；②符合KOA手術指征者，嚴重的關節畸形，X線顯示膝關節間隙顯著狹窄、患者要求手術治療等；③合并有心腦血管等嚴重原發性疾病或精神病患者；④合并有腫瘤、痛風、結核病、化膿性感染者；⑤拒絕簽署知情同意書者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均同樣給予非甾體鎮痛抗炎藥治療，緩解關節疼痛和水腫等；氨基葡萄糖修復關節軟骨，催生關節滑液，恢復關節間隙，改善關節活動；關節腔內注射透明質酸鈉增強關節潤滑功能，改善炎癥反應。治療時，穴位根據病情多選擇局部肌肉起始點及壓痛點，結合膝部常用的穴位點，對照組采用0.3mm×40mm針灸針，治療組采用0.7mm×110mm內熱式針灸針，常規消毒，針刺方法和穴位定位參照針灸學［7］。內熱針操作時，患者仰臥位，腘窩處墊圓枕，操作者對患者膝部進行觸診檢查，重點選擇膝部周圍軟組織的硬結及條索，判斷受累肌肉及相應的起始點，進行標記，常規消毒后，按照內熱針操作規范進行操作：（1）內熱針在標記處垂直刺入皮膚、皮下組織；（2）根據進針時的阻力不同及內熱針刺入的深度判斷刺入的部位，確認達到需要松解的組織時停止進針；（3）完畢后連接內熱式針灸儀，將針尖部溫度設置在40℃～60℃，25min/次；（4）治療結束后內熱式針灸發出提示音出針，1次/d，5次/周，共計3周。兩組患者的針灸及內熱針操作均由專科醫生操作。

1.3 觀察指標 （1）膝關節疼痛評分：采用疼痛量表（VAS）評定，在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的兩端分別為0-無痛和10-劇痛，中間表示不同程度的疼痛。（2）日常生活能力評分：患者晨起后自行記錄關節僵硬至消失的時間，以15min為時間間隔，無明顯晨僵記0分，晨僵時間＜15min記1分，15min≤晨僵時間≤30min記2分，晨僵時間＞30min記3分。評價日常活動4個項目的評分，即單腿站立、上下臺階、下肢深蹲、坐位變站位。自如完成活動記0分；活動時輕度受限，活動可完成記1分；活動時明顯受限，完成活動較困難記2分；不能活動者記3分。總療程后采用Lysholm膝關節功能評分［8］，評分重點包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、蹲姿、上下樓梯及使用支撐物等8項。無效：＜30分，改善：31～50分，進步：51～70分，顯效：評分＞70分，癥狀基本消失，關節屈伸活動基本正常，其中有效=顯效+進步。（3）血清指標：采用ELISA法檢測血清中的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1），兩組患者在治療前后均采靜脈血3～5mml，用ELISA試劑盒對兩組進行比較，測定其水平（試劑盒采購自上海生工生物工程股份有限公司）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在總療程前后膝關節疼痛、晨僵及活動能力評分比較 見表1。

表1 兩組患者在總療程前后的膝關節疼痛、晨僵及活動能力比較［分，（）］

表1 兩組患者在總療程前后的膝關節疼痛、晨僵及活動能力比較［分，（）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

images/BZ_54_1313_1305_2288_1379.png關節疼痛 3.35±0.75 1.25±0.67*# 3.22±0.82 1.98±0.75*晨僵 1.60±0.50 0.70±0.47*# 1.50±0.51 1.25±0.72活動能力 6.32±1.62 3.05±1.35*# 6.15±1.53 4.05±1.75*

2.2 兩組患者在總療程前后TNF-α、IL-1含量比較 見表2。

表2 兩組患者在總療程前后的TNF-α、IL-1含量比較［μg/L，（）］

表2 兩組患者在總療程前后的TNF-α、IL-1含量比較［μg/L，（）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

項目 治療組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后TNF-α 2.89±0.27 1.39±0.15*# 2.85±0.28 2.15±0.18*IL-1 79.52±27.42 74.64±12.42*# 170.63±30.43 108.05±21.32*

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組患者不良反應觀察 兩組患者在治療過程中無明顯的不良反應藥物過敏反應及心腦血管疾病，均完成全程試驗。

3 討論

《素問·氣穴論篇》：“寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹。”在中醫學的認識中，膝骨性關節炎屬于“痹癥”“骨痹”范疇，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”意為本病多因外邪侵襲人體，閉阻經絡致血脈運行不暢，表現為肌肉、筋骨、關節等部位的酸痛、重著、屈伸不利。由于本身結構的特殊，以及持續性肌肉收縮或超負荷運動，在膝關節應力集中的地方，周圍軟組織容易損傷、產生無菌性炎癥，造成關節的疼痛和功能障礙，受力改變，關節間隙變窄，在軟組織粘連、瘢痕等病理狀態下時，膝關節高應力點容易反復損傷。因此，病變點是治療膝骨性關節炎的關鍵。

內熱針技術由銀質針改良而來，在治療中具備一定的優勢，內熱針針尖溫度為42℃，通過長針的作用能夠將熱能直接傳導至肌肉深處，促進局部血循環，增加血液循環，促進局部炎癥組織的消散和致痛物質的排出［9］。內熱針采用密集型的針刺法，針徑較粗，能夠加大對局部的刺激量，加大熱輻射的滲透力，緩解肌肉緊張，重塑力學平衡的作用，加強局部血液循環及減輕筋膜的張力與無菌性炎癥，且相關研究表明內熱針治療安全，不會造成明顯的肌肉損傷［10］。

TNF-α、IL-1既是重要的炎癥因子，在成骨、軟骨細胞肥大和軟骨血管化過程也起關鍵作用。已有的研究表明TNF-α能夠抑制透明軟骨特征性Ⅱ、Ⅳ型膠原合成，從而抑制軟骨細胞的增殖。IL-1的表達變化可以反映軟骨破壞程度，IL-1可以促進軟骨細胞生成基質金屬蛋白酶，造成軟骨進行性破壞。本資料結果亦表明KOA患者血清TNF-α、IL-1指標與膝關節疼痛及活動障礙呈正相關。內熱針療法可以減輕KOA患者疼痛，有助于下調患者血清中TNF-α、IL-1炎性因子的表達，顯著改善陽虛寒痹型KOA患者的運動能力，治療效果優于普通針灸。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量選取偏小，觀察時間偏短，未評估內熱針治療對延緩患者功能障礙發展的有效作用時間，以及未結合肌力檢查、步態分析、肌電圖檢查，故今后仍需深入調查取證。