CT引導下肺內單發結節帶鉤鋼絲穿刺定位并發癥分析

經齊峰 董浩 沈水軍 王燦云

隨著影像設備的發展及肺部低劑量CT篩查的普及，越來越多的肺內磨玻璃結節被檢出。由于部分磨玻璃結節有惡性傾向的可能，早期的診治變得非常重要。目前對于可疑惡性的肺內磨玻璃結節建議行胸腔鏡探查及切除病變組織［1］。磨玻璃結節密度雖然比一般的肺組織高，但對于一些直徑＜1.5cm以及位置較深的結節，術中不容易觸摸到，會降低手術的成功率。開展術前帶鉤鋼絲定位，可以提高結節定位、切除的準確性，但是穿刺定位畢竟是一項有創技術，會導致氣胸、肺出血、血胸、疼痛等并發癥［2］。本資料回顧性分析本院開展此項技術發生的并發癥做總結并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2018年8月在本院胸外科行胸腔鏡手術的48例肺磨玻璃結節，其中男8例，女40例；年齡34～75歲。病灶直徑范圍0.5～2cm，病灶邊緣至臟層胸膜距離范圍0.3～5cm。所有患者CT檢查表現均為肺內單發的磨玻璃結節，經術前評估，有胸腔鏡下楔形切除的指征。

1.2 方法 根據病灶所處肺葉位置選擇患者合適的體位并固定不動，囑咐患者保持平靜呼吸。CT定位掃描后確定病灶大小、形態及位置（見圖1），計劃最佳進針路徑，利用激光定位線選擇進針點。再行掃描后根據病灶位置確定進針角度及進針距離，局部麻醉后將帶鉤鋼絲套針（乳腺定位針，20G×9cm，美國 Bard Peripheral Vascular，Inc.）穿刺進入肺內小結節附近，盡量避免穿入小結節，針尖距離結節邊緣＜1cm為理想位置（見圖2）。套針位置滿意后釋放Hook-wire，撤出套管，最后再行CT掃描確定鉤針位置，觀察有無出血、氣胸等并發癥等情況的發生。將金屬殘端包扎固定，患者即送入手術室。

圖1 定位前CT掃描到病灶

圖2 CT引導下鋼絲定位于病灶附近

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 定位及并發癥結果 所有患者經CT穿刺定位后均獲得滿意的位置。共定位磨玻璃結節48處，病灶位置為左肺上葉8例，左肺下葉9例，右肺上葉19例，右肺中葉4例，右肺下葉8例。穿刺后復查CT發現并發癥為出血18例（37.5%），氣胸13例（27%），2例患者穿刺后表現少量咳血，休息后好轉。胸腔鏡術后無皮下氣腫、空氣栓塞甚至死亡等病例。

2.2 并發癥影響因素分析 穿刺的次數、病灶至穿刺點之間的距離與術后氣胸的發生率相關，穿刺的次數還與術后出血的情況相關，差異有統計學意義（P＜0.05）。并發癥的發生與患者的年齡、性別、穿刺所處肺葉位置、穿刺選擇的體位無相關性，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表 1、2）。

表1 各因素與穿刺出血的χ2檢驗結果

表2 各因素與穿刺氣胸的χ2檢驗結果

3 討論

胸腔鏡手術是目前公認診治肺內小結節的主要手段［3］，對病灶的準確定位是胸腔鏡手術的關鍵點和難點，尤其對于體積小、位置深以及密度較低的小結節，術中難以探查到，會增加開胸手術率［4-5］，顯然，如果在術前將病灶區加上定位標記，對于術中病灶的尋找與切除具有重要價值?，F有多種定位方法包括注射顏料、核示蹤劑、植入金屬線或微彈簧圈、支氣管鏡電磁導航、CT引導下穿刺定位等，各有優缺點［6-7］。Bellomi等［8］胸腔鏡術前應用帶鉤鋼絲方法定位，操作簡便定位，可以縮短手術時間，降低開胸率；Gonfiotti等［9］研究顯示，帶鉤鋼絲穿刺定位的成功率在58%～100%；本組病例中，應用帶鉤鋼絲定位，針尖均位于病灶附近1cm以內的位置，成功率為100%?？梢姡g前帶鉤鋼絲技術的穿刺成功率較高，且相對比較安全，但不可否認的是穿刺定位是有創檢查，需將其并發癥降至最低。

肺部活檢穿刺并發癥包括氣胸、咯血，以及穿刺后病灶周圍和針道出血等，其中氣胸是最常見的并發癥，文獻報道發生率為0%～60%，多數位于20%左右，其產生與肺泡內氣體通過破裂的胸膜進入胸膜腔有關，本組48個病例中，27%發生氣胸，居于文獻報道的中位水平。本組資料中，穿刺＞1次以及穿刺點距離胸膜＜1cm的氣胸情況多，數據有統計學意義，分析其原因為多次穿刺導致胸膜破裂面積增大，氣胸的發生率也隨之上升；另外，在距離穿刺點距離＜1cm的15例患者，出現7例氣胸，其發生機制為結節多貼于胸膜或者緊鄰其附近，穿刺時會出現胸膜凹陷情況，形成結節貼緊胸膜的狀態，造成胸膜局部張力較大，術后出現氣胸。為了避免這些情況或者降低這些氣胸發生率，可以采用以下措施來預防：（1）利用CT多平面重建技術指導穿刺進針的角度與距離，減少穿刺的次數，盡量避免跨肺葉的穿刺；（2）在穿刺針進入壁層胸膜前掃描觀察進針的角度、方向，如方向正確，在控制進針深度的情況下，穿刺應快速進入，避免進入壁層胸膜后再調整角度；（3）為了避免脫針等情況的發生，對于淺表的結節，穿刺深度稍微深一點，體表殘端包扎要牢固。

胸壁及肺內血管眾多，穿刺定位不可避免的會引起出血。出血包括胸壁（胸腔外）和胸腔內（包括胸膜腔及肺內）。Suzuki等［10］文獻報道，出血發生率為14.9%～40.8%，多數癥狀較輕，不需要處理，少數患者如出現咯血等情況，給予止血藥處理或囑休息也可緩解。嚴重的大出血通常是損傷了胸壁或者肺內的動靜脈，會對患者產生較重的影響，如血壓下降、頭暈、甚至休克死亡，應予以避免。本組病例在穿刺＞1次的29例患者中發現14例有出血情況，占48.3%，略高于Suzuki的文獻報道，無一例胸腔內出血，考慮原因與穿刺次數增加、多次調針造成肺組織的損傷有關，另外，患者的年齡大、配合差等情況也會增加出血的發生率。本組2例患者出現咯血，休息后無加重情況，考慮可能是穿刺過程損傷了支氣管，血液隨管腔排出。基于減少出血情況的發生，作者總結如下經驗：（1）穿刺前需要確定患者的凝血四項、血常規、肝腎功能及心電圖等結果在正常范圍內；（2）認真參考患者術前的影像資料，避開穿刺通道上的大血管，必要時選擇多平面重建，獲取最優的進針路徑，盡量避免在進入肺內調針，穿刺過程注意觀察患者生命體征；（3）術前應對患者做好詳細的解釋，使患者放松心情，積極配合，做好必要的呼吸訓練；（4）備好緊急藥品，對于咳血嚴重、量大的患者需要患側臥位休息，復查無出血加重后囑輕咳排出肺內瘀血。

綜上所述，盡管CT引導下帶鉤鋼絲穿刺定位技術有一定的并發癥，但通過充分的術前準備和改進穿刺方法，可在一定程度上降低并發癥，成為胸腔鏡術前更為有效的輔助手段。