關節鏡下大肩袖撕裂修補術后早期行積極被動活動鍛煉的療效觀察

黃成龍 陳剛 徐紅偉 潘界恩 蔡震海 吳華

肩袖損傷是最常見的骨科疾患之一，隨著技術的進步，關節鏡下肩袖修補術已經取得了與開放修補術一樣的療效，并成為治療肩袖損傷的標準術式。盡管關節鏡下肩袖修補技術日趨完善，術后失敗率仍較高。許多因素均會影響修補肩袖的愈合，手術醫生無法控制患者年齡、肩袖撕裂大小、脂肪變性等因素［1］，但可以控制手術技術和術后康復方案相關的因素，術后康復方案是影響臨床療效的重要因素之一。目前大多數研究主要集中在肩袖修補的手術技術上，對于術后不同康復方案對臨床療效影響的研究較少，尤其是不同康復方案對大肩袖撕裂患者臨床療效影響。本資料將關節鏡下單排修補治療大肩袖撕裂的患者隨機分成兩組，1組患者術后早期進行積極被動活動鍛煉，另1組患者術后早期只進行小范圍被動活動鍛煉，對兩組患者的肩關節功能恢復情況和肩袖愈合情況進行比較，探討肩袖修補術后早期行積極被動活動鍛煉對術后療效和肩袖愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 （1）納入標準：①應用關節鏡下單排縫合技術治療的單側肩關節岡上肌肌腱全層撕裂患者；②采用DeOrio和Cofield肩袖撕裂分級標準為大撕裂（3～5cm）患者（撕裂范圍在術中進行測量）；③簽署知情同意書，并完整隨訪≥12個月。（2）排除標準：①肩袖斷端回縮至肩胛盂水平，合并脂肪變，盂肱關節關節炎，肩鎖關節炎，合并關節盂唇、肩胛下肌及肱二頭肌腱損傷；②既往有患側肩關節手術史；③癲癇患者。④依從性差，無法按要求完成隨訪者。

1.2 一般資料 選取本院2014年6月至2018年8月期間收治的應用關節鏡下單排縫合技術治療大肩袖撕裂患者92例。采用隨機數字表法分組，治療組45例，男20例，女23例；平均年齡（56.3±8.9）歲。對照組47例，男22例，女27例；平均年齡（55.9±9.6）歲。病程1～12個月；兩組患者的性別、年齡、體重指數、術前病程、撕裂部位差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 n 性別［男/女（n）］年齡（歲）體重指數（kg/m2）術前病程（月）撕裂部位［右肩/左肩（n）］治療組 45 20/23 56.3±8.9 21.1±2.3 4.3±3.1 25/19對照組 47 22/27 55.9±9.6 20.8±2.7 4.1±3.5 28/20

1.3 康復治療方案 兩組患者采用關節鏡下單排修補技術修復撕裂肩袖，對合并肩峰下撞擊患者行肩峰成形術，手術均由同一組醫師實施。術后在骨科病房由康復科醫生指導康復鍛煉，治療組患者術后早期即進行耐受范圍內的被動活動鍛煉，對照組患者術后早期以肩關節外展支具保護為主，只進行小范圍被動活動鍛煉。治療組康復鍛煉方案包括4個階段。（1）第1階段（術后6周內），被動鍛煉：術后第1天開始，在康復師的指導下，每天在床上進行2次仰臥位被動活動鍛煉，每次10組。包括被動前屈至可忍受的范圍，被動外旋轉至30°，允許患者屈曲上半身自己進行鐘擺、劃圈練習、肘關節屈伸、腕關節活動及手的抓握鍛煉。出院后按住院期間康復方案進行康復鍛煉，鍛煉過程中禁止肩關節主動活動，休息期間佩戴肩關節外展支具至術后6周。（2）第2階段（術后7～8周內），保護性鍛煉：在疼痛耐受范圍內使用滑輪和棍棒進行肩關節的被動活動鍛煉和主動助力活動鍛煉，被動活動范圍盡可能達到與健側相同，休息時患肩懸吊固定。（3）第3階段（術后9～12周），肌力增強鍛煉：盡可能完成所有平面的肩關節最大范圍的運動，進行肩袖穩定性鍛煉，和主動肩關節外展運動，術后12周開始進行部分抗阻訓練，肌力鍛煉遵循低負荷和循序漸進的原則。（4）第4階段（術后13～24周），運動恢復鍛煉：繼續加強抗阻訓練，進行日常活動中肩關節靈活性和協調性訓練、本體感覺訓練、技巧訓練及姿勢矯正。半年后允許需要患肩負重的體育活動及體力勞動。對照組康復鍛煉方案：術后6周內肩關節外展支具固定，肩關節只進行鐘擺訓練、劃圈訓練，肘關節屈伸活動鍛煉，腕關節活動鍛煉及手的抓握鍛煉。術后第7～8周進行被動鍛煉，術后9～12周進行保護性鍛煉，術后12周以后康復方案與治療組相同。

1.4 療效標準 分別在術前，術后3、6、12個月時對兩組患者進行疼痛程度、關節活動范圍（ROM）和肩關節功能評定，并在術后12個月時觀察肩袖愈合情況。疼痛評分：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定患肩疼痛程度，0分表示無痛，10分表示最痛。ROM測量：采用關節量角器測量患肩被動前屈、外展、90°外展外旋和90°外展內旋角度，并采取專人測量的方法以減少測量誤差。肩關節功能：采用歐洲肩關節協會的Constant肩關節評分系統進行評定，其中主觀和客觀成分比例為35/65，疼痛15分，日常活動20分，肩關節活動范圍40分，力量測試25分。肩袖愈合情況：采用美國GE公司雙梯度1.5T磁共振或美國PhillipsIU22彩色超聲診斷儀進行肩關節檢查，并由醫學影像專業醫生進行診斷。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，呈正態分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗，兩組患者各時間點計量資料的比較采用重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前和術后各時間點VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較［分，（）］

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較［分，（）］

注：與組內術前比較，*P＜0.05

組別 n 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月治療組 45 5.3±1.8 2.6±1.3* 1.8±1.1* 1.1±0.8*對照組 47 5.2±1.9 2.7±1.4* 1.9±1.4* 1.0±0.7*

2.2 兩組患者術前和術后各時間點ROM和Constant評分比較 見表3。

表3 兩組患者術前和術后各時間點肩關節ROM和Constant評分比較（）

表3 兩組患者術前和術后各時間點肩關節ROM和Constant評分比較（）

注：與對照組同時間點比較，*P＜0.05；與組內治療前比較，#P＜0.05

術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月前屈（°） 治療組 148.3±15.7 147.9±14.9* 151.3±13.4 152.3±14.2對照組 151.9±12.4 130.8±25.4# 151.4±18.2 152.6±13.8外展（°） 治療組 158.6±20.4 158.5±23.1* 163.9±13.8 164.8±12.8對照組 159.1±23.1 140.6±32.7# 162.4±19.1 162.9±21.3 90°外展外旋（°） 治療組 74.4±11.2 72.5±14.6* 74.0±11.3 75.3±12.1對照組 75.3±12.5 53.5±24.7# 73.8±17.2 75.1±11.6 90°外展內旋（°） 治療組 61.5±16.8 60.7±17.9* 61.4±17.3 62.3±12.9對照組 60.9±18.1 45.3±20.1# 60.5±19.4 61.2±13.4 Constant評（分） 治療組 53.9±13.4 71.7±13.4*# 77.3±13.5# 82.3±11.7#對照組 54.5±12.7 62.6±10.7# 76.9±14.3# 81.9±12.4#

2.3 兩組患者術后12個月時肩袖愈合情況 術后12個月時，治療組8例患者發生再撕裂（17.8%），對照組4例患者發生再撕裂（8.5%），治療組患者再撕裂率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

關節鏡下肩袖修補術是目前治療肩袖撕裂的標準術式，雖然取得了較好的臨床療效，但術后的再撕裂率為11%～57%，影響肩袖愈合的因素較多，除手術技術外，還存在較多外科醫生無法控制的因素［1］。精湛的肩袖修補技術配合適當的術后康復，是保證臨床療效的基礎。外科醫生更關注于手術技術，從最初的單排修補技術到后來為了增加固定強度和肩袖愈合面積而采用的雙排修補技術［2］，近年來因為雙排縫線橋技術能夠提供足印區的牢靠固定，有利于肩袖愈合和早期康復而逐漸流行［3］。但對于大肩袖及巨大肩袖撕裂，如果采用足印區重建，肩袖會因為承受過度張力而再撕裂，可采用允許止點適當內移的單排修補進行肩袖修補［4］，對于這些患者，術后康復方案對肩袖愈合的影響尤為重要。

由于術后前6周是肩袖向骨表面生長的關鍵時期，近年來隨著對肩袖愈合過程的認識，有研究［5］表明術后早期制動有利于肩袖愈合，能夠降低再撕裂風險。除了肩袖愈合，肩袖修補術后還存在肩關節粘連的問題，早期制動可能會加重肩關節粘連，因此也有研究［2］主張早期進行被動肩關節活動鍛煉，預防關節粘連。目前肩袖修補術后的康復治療存在兩種觀點：一種觀點主張早期積極被動活動預防術后粘連；另一種觀點主張早期以制動為主，輔以小范圍的被動活動以保證肩袖愈合。

本資料結果顯示，術后3個月時治療組的肩關節ROM優于對照組，但6個月以后兩組間無明顯差異，術后12個月時治療的再撕裂率高于對照組。原因可能與早期肩關節被動活動范圍較大，使得修補后肩袖承受過度張力，發生再撕裂，從而影響肩袖愈合。

本資料存在一定缺陷，如樣本量偏少，未考慮糖尿病、吸煙等影響肩袖愈合的混雜因素，另外未對患者的年齡進行分層分析，因為老年肩袖撕裂患者更易合并骨質疏松、肌腱回縮、脂肪浸潤及肩袖修復能力減弱的情況，會影響研究結果。但作者排除了手術技術和肩袖撕裂程度對肩袖愈合的影響，發現關節鏡下單排修補大肩袖撕裂術后，兩組患者均取得了較好的臨床療效。另外早期適當限制肩關節被動活動范圍，更有利于肩袖愈合，而且不會影響最終的肩關節功能恢復。