局部注射氨甲環酸對老年股骨粗隆間骨折圍手術期出血情況的影響

蔣毅 趙增斌 李哲 楊東方 劉師良 游鎮君

股骨粗隆間骨折發生率占所有骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%。隨著社會的老齡化，老年人股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升。近些年來，對于高齡患者股骨粗隆間骨折，髓外或髓內內固定手術已成為首選治療方式［1］。在臨床上，觀察到在老年患者中，術中、術后顯性失血量相對較少，但隱性失血量較多，會引起多種合并癥，并且增加術后重大臟器衰竭甚至死亡的風險。目前，臨床上用來減少圍手術期失血的方法有藥物止血、術中血壓控降、術中自體血回輸、術后輸血等。氨甲環酸（Tranexamicacid，TXA）是一種氨基酸衍生物，有抗纖維蛋白溶解的作用［2］。近年來，隨著對于術后凝血和出血的再認識，氨甲環酸重新應用于臨床。據文獻報道，靜脈注射氨甲環酸可以減少圍手術期失血、降低輸血率［3］。有研究表明，術中局部注射氨甲環酸可降低整體的藥物吸收，并且藥物直接作用于出血部位，對于局部組織有止血的作用，并且不會增加術后血栓的發生。作者對本院經手術治療的80例老年股骨粗隆間骨折的患者，采用分組對照方法，了解骨折局部注射氨甲環酸能否減少患者隱性失血量，進一步評價其有效性和安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年1月至2018年1月在本科進行PFNA或DHS手術的80例老年股骨粗隆間骨折患者進行了回顧性研究。其中男37例，女43例；年齡63～91歲，平均73.9歲。致傷原因：均為低能量外傷。骨折按AO分型：A1型22例，A2型48例，A3型10例。病例納入標準：（1）年齡＞60歲；（2）X線確診為股骨粗隆間骨折；（3）手術固定方式為PFNA或DHS；（4）病歷中記錄了身高和體重；（5）圍手術期未發生重大合并癥。排除標準：（1）因各種原因術后無法再聯系者；（2）有嚴重肝腎疾病史者；（3）有出血性疾病、下肢深靜脈血栓形成者；（4）有房顫、心肌梗死病史者。符合上述標準共80例納入研究，依據術中是否使用氨甲環酸，將病例分為氨甲環酸組和對照組，其中氨甲環酸組40例，對照組40例。

1.2 手術及術后抗凝藥使用方法 手術均由同一組醫師完成。（1）PFNA內固定手術方法：患者置于牽引床上，仰臥位體位，全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉。首先在C型臂X線機輔助下行牽引復位。透視復位位置滿意后于股骨大粗隆頂點向近端縱行切開，切口約5cm。逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離肌肉后顯露大粗隆頂點，于大粗隆頂點略偏內側開口，插入導針，導針通過骨折斷端插至股骨干髓腔內，沿導針擴髓，將氨甲環酸2g溶于20ml生理鹽水，用注射器通過擴髓孔打入股骨髓腔。后選擇合適的髓內釘插入髓腔，調整深度。透視位置滿意后，再向股骨頸內打入導針，調整位置后鉆孔打入PFNA螺旋刀片并鎖定。打入遠端鎖定螺釘，最后安裝尾帽。透視確認位置滿意后沖洗縫合。（2）DHS內固定手術方法：使用同樣的體位和麻醉方法，在C型臂X線機輔助下行牽引復位。位置滿意后在大粗隆凸起處向遠端縱行做5～10cm皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜和股外側肌，暴露大粗隆及股骨干，在大粗隆下方3cm處確認進針點，選用外展角135°的導向器，沿著導向器向股骨頸方向打入導針，透視確定導針位置良好，測量導針在股骨頸段的長度，鉆孔，攻絲。將氨甲環酸2g溶于20ml生理鹽水，使用注射器抽取部分從釘孔打入骨內，然后將剩余的氨甲環酸液注射于骨折線周圍。拔出導針，擰入恰當長度的主釘，選用合適長度的套筒鋼板，置入鋼板后擰入遠端螺釘，透視確認位置滿意后沖洗縫合。

1.3 術后處理 患者臥床，患肢墊高外展，穿“丁”字鞋，保持中立位。術后應用抗生素常規預防感染24～48h，皮下注射低分子肝素針或者口服利伐沙班片抗凝治療2周，以及物理方法預防下肢深靜脈血栓形成。術后常規指導患者行關節被動活動功能鍛煉和下肢肌肉主動收縮功能鍛煉。根據術后2個月的骨折愈合情況決定部分負重下地時間。

1.4 觀測指標 統計患者的一般情況包括性別、年齡、身高、體重等。記錄總出血量、總輸血量、手術時間、術中失血量，術后引流量等參數。在手術前和手術后第1、3、5天記錄患者血常規的紅細胞壓積，并計算總失血量和隱性失血量，記錄術后局部出血情況以及血栓形成情況。

1.5 計算總失血量和隱性失血量 應用Gross線性方程［4］計算失血總量，術前血容量（PBV）=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041； 女 性 患 者 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。總失血量=PBV（Htc術前-Htc術后）/Htc平均。Htc術前為手術前患者紅細胞壓積，Htc術后為手術后患者紅細胞壓積，Htc平均為手術前后患者紅細胞壓積的平均值。將術后第1、3、5天患者紅細胞壓積的最低值作為Htc術后值帶入公式計算。隱性失血量=總失血量+輸血量-術中出血量-術后引流量。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以（）表示，使用獨立樣本t檢驗進行測量數據比較，使用χ2檢驗進行計數資料比較。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 氨甲環酸組和對照組基本情況比較 見表1。

表1 氨甲環酸組和對照組基本情況比較（）

表1 氨甲環酸組和對照組基本情況比較（）

項目 氨甲環酸組（n=40） 對照組（n=40） t/χ2值 P值性別 男 18 19女22 21手術方法 PFNA 20 20 0.000 1.000 DHS 20 20年齡（歲） 74.63±8.15 73.78±8.45 0.458 0.648身高（cm） 161.50±6.91 162.80±7.02 0.835 0.406體重（kg） 62.10±8.32 61.58±10.03 0255 0.799術前血紅蛋白（g/L） 133.93±5.62 132.65±5.68 1.009 0.316術前紅細胞壓積 0.46±0.19 0.43±0.16 0.690 0.493手術時間（min） 76.25±12.53 77.08±12.97 0289 0.773

2.2 不同固定方式基本情況比較 見表2。

表2 不同固定方式基本情況比較（）

表2 不同固定方式基本情況比較（）

PFNA（n=40） DHS（n=40） t/χ2值 P值性別 男 16 21女24 19年齡（歲） 74.08±7.32 74.33±9.20 0.135 0.893身高（cm） 162.50±6.97 161.80±7.00 0.448 0.655體重（kg） 61.50±8.54 62.18±9.83 0.328 0.744術前血紅蛋白（g/L） 134.35±5.85 132.23±5.31 1.701 0.093術前紅細胞壓積 0.44±0.19 0.45±0.17 0.250 0.803手術時間（min） 66.25±7.99 87.08±6.28 12.959 ＜0.001

2.3 不同固定方式的圍手術期出血情況 見表3。

表3 PFNA和DHS組各指標比較［ml，（）］

表3 PFNA和DHS組各指標比較［ml，（）］

指標 PFNA組（n=40） DHS組（n=40） t值 P值術中出血量 78.75±20.65 146.75±30.41 11.698 0.000隱性失血量 332.88±35.37 312.13±42.11 2.386 0.019總失血量 444.25±55.62 500.13±60.81 4.288 0.000

2.4 氨甲環酸對圍手術期出血的影響 見表4。

表4 氨甲環酸組和對照組各指標比較［ml，（）］

表4 氨甲環酸組和對照組各指標比較［ml，（）］

指標 氨甲環酸組（n=40） 對照組（n=40） t值 P值術中出血量 110.00±41.88 115.50±44.20 0.571 0.569隱性失血量 292.50±21.48 352.50±30.61 10.146 0.000總失血量 419.63±32.13 524.75±41.14 12.737 0.000

2.5 PFNA和DHS中氨甲環酸組和對照組各指標比較 見表5。

表5 PFNA和DHS中氨甲環酸組和對照組各指標比較［ml，（）］

表5 PFNA和DHS中氨甲環酸組和對照組各指標比較［ml，（）］

指標 氨甲環酸（n=20） 對照組（n=20） t值 P值PFNA組 術中出血量 76.50±23.90 81.00±17.14 0.684 0.498隱性失血量 305.75±14.44 360.00±28.47 7.600 0.000總失血量 396.25±25.12 492.25±29.45 11.091 0.000 DHS組 術中出血量 143.50±25.81 150.00±34.79 0.671 0.506隱性失血量 279.25±19.21 345.00±31.54 7.962 0.000總失血量 443.00±18.38 557.25±19.57 19.032 0.000

3 討論

目前，國內外諸多文獻報道了靜脈注射氨甲環酸藥物具有止血作用，但分析該藥物局部注射的有效性及安全性的研究較少。股骨粗隆間骨折手術老年患者比例較高，術中分離暴露軟組織、開放髓腔和擴髓、術中止血不徹底等操作均導致出血較多［5］。減少圍手術期失血和降低輸血率是當前的研究熱點。抗纖維蛋白溶解藥物已經存在并使用半個世紀，其通過抑制纖溶酶原的活性來發揮止血功效。氨甲環酸是氨基酸合成衍生物，有抗纖維蛋白溶解的功效，目前廣泛應用于外科止血。本資料中臨床應用過程中觀察到，患者術中、術后顯性失血雖然較少，但隱性失血量較多。隱性失血長期以來一直被忽視，嚴重的失血可導致重要臟器的功能障礙，易引發心腦血管意外，是老年粗隆間骨折死亡的重要原因之一。因此需要臨床醫生對圍手術期隱性出血加強認知，從而更好的提高治療成功率。國外的Drakos等［6］也報道，在股骨粗隆間骨折患者手術時局部注射氨甲環酸能安全有效降低患者的圍手術期總失血量和減少輸血量。在局部使用的方法上，本組手術人員做了一些改進，在PFNA手術時，作者將氨甲環酸直接通過擴髓孔注入髓腔，注射不宜太深，盡量多保留在股骨髓腔近端；在DHS手術中，作者通過主釘的釘道加經骨折線周圍注射，同樣保證盡量多的氨甲環酸液注射在股骨髓腔近端。本資料結果顯示實驗組總失血量及術后隱性失血量均少于對照組。

下肢深靜脈血栓是骨科大手術術后嚴重并發癥，可引起肺栓塞甚至死亡。故骨科中大型手術術后通常常規給予抗凝藥物來預防深靜脈血栓的發生。然而在使用抗凝藥物的同時有可能升高術后全身及局部出血的風險以及增加圍手術期的失血量。如何在骨科中大型手術圍手術期既預防深靜脈血栓又減少圍手術期出血是管理的研究重點。本資料結果也顯示局部注射氨甲環酸不增加血栓事件的風險，證實了氨甲環酸應用于臨床中是安全有效的。老年粗隆間骨折患者一旦出現下肢深靜脈血栓會給患者帶來嚴重后果。本資料結果表明，局部注射氨甲環酸也不會增加術后深靜脈血栓的風險，明顯縮短患者住院時間，有利于快速康復。并且通過對術后切口愈合情況和術后骨折愈合情況的觀察，未發現術后切口愈合不良或骨折愈合不良的增加。因此，術中局部注射氨甲環酸可降低總失血量、術后隱性失血、輸血率，不增加血栓栓塞事件的風險，是有效的和安全的。由于樣本量不足，隨訪時間較短，還需要更多數據支持本研究結果，故還需要積累更多的病例及做較長時間的隨訪來進一步完善。