消化道來源腹腔異物的MSCT表現及臨床分析

胡津銘 張宏偉 汪濤 俞文恪

消化道異物是指在消化道內不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體［1］，臨床并不少見，因誤吞所致者占95%，西方國家最常見于食物團塊，我國以魚刺、禽類骨頭、義齒等為主［2］，有報道稱，美國每年有1500人死于消化道異物［3］。但經消化道穿出游離進入腹腔的病例極其罕見，文獻多以個案報道［4-5］，目前未檢索到成組文獻報道。文中收集該院近年異物經口吞食且穿出消化道進入腹腔的病例11例，總結其MSCT影像表現及臨床特點，旨在提高臨床及影像醫師的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般材料 回顧性收集2017年1月至2019年7月該院收治的腹腔異物患者11例，異物共11個，其中男 9 例，女 2 例；年齡 22～51 歲，平均（36.5±14.5）歲。全部患者均主動吞食異物，并有腹部X線平片及全腹部CT檢查資料，最終手術確認。患者就診時腹痛或腰痛有8例，其中1例同時伴有血便，無明顯不適3例，因其它疾病偶然發現。

1.2 檢查方法 所有病例均行腹部平片及全腹部CT平掃。腹部平片采用Siemens Ysio DR正側臥位攝片；CT采用Siemens DefinitionAS+128 多層螺旋CT掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯合上緣，CT掃描參數：管電壓120kV，管電流120～320mAs，螺距1.0，矩陣512×512，常規圖像層厚5mm，將重組后的薄層圖像層厚1mm，進行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）后處理。由兩位主治以上職稱診斷醫師分別對圖像進行分析及診斷，分析不一致時討論達成一致意見，并跟蹤隨訪獲得臨床診療資料及影像隨訪資料。

2 結果

該組11例患者，男9例，女2例，基線期（來院時第一次檢查）MSCT發現腹腔異物共11個，均為金屬針狀異物，長度30～102mm，寬度1～3mm，其中小腸系膜內2例（見圖1），肝胃間隙2例（見圖2），胰腺1例（見圖3），肝臟（左肝）2例（見圖4），胰周1例，膀胱直腸陷凹3例（見圖5），均手術取出。MSCT對比最終手術結果，MSCT對于腹腔異物部位的判斷準確率，及對異物形態和材質的判斷準確率（10/11，90.9%；11/11，100%）。具體結果見表1。

圖1 A～B 男，34歲，吞食異物7個月，位于小腸系膜內。A：右下腹1根長約102mm針狀金屬異物；B：異物位于小腸系膜內，周圍有明顯金屬偽影。圖2 男，43歲，吞食異物12個月，針狀金屬異物位于肝胃間隙。圖3 男，38歲，吞食異物13月，針狀金屬異物位于胰腺頸部。圖4 男，51歲，吞食異物180個月，針狀金屬異物位于左肝內，伴有明顯金屬偽影。圖5 男，30歲，吞食異物2個月，針狀金屬異物位于膀胱直腸陷凹偏左側，周圍組織包裹、粘連

表1 11例患者臨床資料分析

3 討論

消化道異物造成機體的損害，取決于異物的性質、形狀、大小及其在消化道內存留的時間和有無并發癥等［6］。普通人群誤食消化道異物，大多可自行排出，少數出現并發癥，需消化道內鏡或開腹手術取出，有文獻報道［7］116例胃腸道異物中，穿孔12例，占比10.3%，穿孔異物多為縫針、鐵絲、刀片等較長而鋒利的物品。該組選取病例均由消化道穿出游離入腹腔，失去自己排出或內鏡取出機會。雖多數已非急性期穿孔游離，但尖銳異物存在會造成不同臟器損傷，刺破大血管還會有生命危險，故MSCT發現后，應盡快手術，避免更嚴重并發癥發生。

MSCT對腹腔金屬異物的診斷不難，因異物CT值高，部分病例伴隨金屬偽影，還有一些穿孔后并發癥，如消化道周圍、腹腔內、后腹膜、腸系膜周圍的局限性小氣泡［8］或肝門周圍游離氣體征［9］等，但部分病例臨床癥狀輕微，異物滯留部位少見，臨床腹腔異物誤診時有報道［10-11］。近年來，MSCT及多種處理技術的不斷應用成熟，在消化道異物診斷中也凸顯更大優勢。MSCT通過使用原始掃描數據經計算機處理后創建多種影像圖像，如MPR將多層面二維軸位圖像進行疊加后，再按冠、矢狀位或任意位截取三維數據，重組成二維圖像，圖像密度分辨率高，能精確測量異物大小及CT值，有助于對病變局部、細節的顯示。有研究表明［12］原始圖像破口顯示率為48.57%，結合MPR破口顯示率達74.29%，差異有顯著性。另外有效利用MSCT窗寬窗位技術也非常重要，根據異物類型調整最佳觀察窗，可較好顯示異物和周圍結構關系，對顯示異物損傷周圍臟器的程度，有無粘連、包裹、滲出，甚至膿腫尤為重要。

該組病例患者吞食異物時間較長，2個月～1年者5例，1年～3年者5例，15年者1例，作者分析部分患者故意隱瞞吞食異物史，且所有患者均在內部醫院初步處理，病情較重的才送至本院。有文獻報道，牙簽或魚刺異物潴留時間越長、橫向嵌頓更易引起穿孔并發癥［13-14］，有統計小腸魚刺異物穿孔比例約38.1%［15］。該組病例異物均為金屬針樣，較牙簽或魚刺更硬、更銳利，若滯留時間長而未排出，更易穿出消化道。該組有4例臨近胃及十二指腸，分別為左肝2例、胰腺1例、胰周1例，病例收集時發現1例胃竇部大彎側金屬針部分穿出胃壁，未納入該組病例討論，作者分析該區域生理性狹窄多且曲度大，異物容易滯留，從而利于異物穿出消化道游離入腹腔。

腹腔內空間較大、間隙多，未刺入實質臟器的異物位置容易隨體位或胃腸蠕動等原因發生變化。該組病例中，MSCT定位的準確率（10/11，90.9%），1例患者未能準確定位，術前MSCT檢查異物位于小腸系膜內，后手術探查異物未在原來位置，術中利用C型臂X線機再次定位，順利取出異物。說明術前CT檢查在異物定位中具有一定價值，但對于部分活動度較大的系膜區域，尤其是兩端游離的腹腔異物，位置更易發生變化，所以影像科醫師需提示臨床異物位置改變的可能。

該研究發現，金屬針狀異物穿出消化道時引起的臨床癥狀較輕微，以致未引起患者足夠重視，造成就診不及時。該組病例未完全記錄異物動態穿出消化道的過程，無法明確異物穿出消化道的具體位置，術中觀察也未能發現異物具體穿出部位。故在臨床診斷中，詳細詢問病史，了解吞食異物的時間、種類、大小、形狀及數量，并利用MSCT三維重建技術，做異物定位及周圍情況的判斷顯得尤為重要。

總之，服刑人員消化道異物不少見，但經消化道穿出進入腹腔相對罕見，若發現腹腔內高密度影，尤其是金屬針狀，應引起臨床及影像醫師的高度重視，仔細詢問病史，詳細了解吞服異物的時間、種類、大小、形狀及數量，結合MSCT薄層掃描及多種重建技術，對腹腔內情況及其并發癥及時做出準確診斷，為臨床進一步治療提供準確而直觀的參考。