早期前后聯合入路治療腰椎爆裂骨折的臨床分析

趙學正 高偉

近年來高能量創傷的患者顯著增多，腰椎爆裂骨折是較為常見的脊柱骨折。對于三柱結構均嚴重破壞的腰椎爆裂骨折，通常會合并脊髓、圓錐、馬尾及神經根的損傷而導致截癱甚至危及生命。為了完成脊椎三柱結構的同步修復，常需考慮前、后路聯合手術。為了降低手術并發癥，較多學者開始提倡并關注早期手術、多學科合作的早期整體治療模式（early total care，ETC）［1］。作者收集了早期前后聯合入路治療的嚴重腰椎爆裂骨折患者12例，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2017年6月早期（72h內）前后聯合入路治療的嚴重腰椎爆裂骨折患者12例，男 8例，女4例；年齡 20～53歲，平均（35.1±10.3）歲。均為高能量損傷，高處跌落傷6例，交通事故4例，重物砸傷2例。損傷節段：L13例，L24例，L33例，L42例。所有患者均進行腰椎正側位X線、CT檢查以及腰椎MRI檢查。美國脊柱損傷協會（ASIA）標準評分：A級2例，B級3例，C級4例，D級2例，E級1例。手術時間215～320min，平均255min；術中失血量 500～1400ml，平均 890ml。

1.2 手術適應癥 本組每例均嚴格把握前后聯合入路手術適應癥。根據胸腰椎損傷分類和嚴重度評分（TLICS）系統的建議選擇前、后路聯合手術：前方骨塊壓迫導致的不完全神經功能損傷建議行前路手術減壓內固定；后部韌帶復合體（PLC）損傷的建議行后路手術；如二者同時具備，可行前、后路聯合手術［2］。同時采用脊柱載荷評分（LSC）作為判定前路或后路手術的指標：當LSC≥7分時，建議行前入路；當LSC≤6分時，建議行后路內固定治療。本組所有病歷同時具備TLICS≥5分和 LSC≥7分，并且經MRI和臨床檢查等證實有后部韌帶復合體（PLC）完整性的破壞，即本組為同時具有前路和后路手術指征［3］。同時，根據早期整體治療模式（ETC），通過重癥醫學科、麻醉科、神經外科、心胸外科等學科的合作，制訂個體化綜合治療方案，并根據病情進行調整，盡快穩定生命體征并控制病情，盡量早期手術。其更多強調的是多學科協作的重要性，和相關學科基于生命整體情況下采取最先進的治療理念和技術的分工合作［4］。

1.3 手術方法 全身麻醉成功后，一般取右側臥位。首先行后側入路，使身體前傾與水平面呈30°角。C型臂X線機透視定位椎體，取行后正中切口，逐層深入，剝離棘突和椎板兩側肌肉，暴露傷椎和相鄰上下一個正常椎板，C型臂X線機透視引導下依次插入探針，置入椎弓根螺釘內固定，在尾槽內置入內固定棒，擰入螺帽。必要時，根據病情進行椎板減壓，處理關節交鎖、破裂的硬脊膜等。然后使用撐開器復位，恢復傷椎高度，暫擰緊螺帽，臨時固定。同一體位下行前路手術，L1椎體經胸腹膜外進入，L2椎體以下實施腹膜外途徑，必要時可切除第12肋，仔細分離腹膜后進入。切開膈肌角，結扎血管止血，暴露傷椎及其上下椎體。前后路可協同調整復位。根據椎體骨折嚴重一側或在椎體側中部行椎體大部分次全切除，清除上下椎間盤組織和終板軟骨，注意清理突入椎管的骨塊，充分顯露前方的硬脊膜。將碎骨填充鈦網，將鈦網置于滿意位置后，再使用后路的釘棒系統軸向適當加壓（必要時加用前路腰椎固定系統），逐層縫合諸切口，置管引流。

1.4 評價方法 術前、術后3個月和末次隨訪對所有患者均進行Cobb角的測量、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、腰背下肢功能障礙問卷調查（ODI）評分，神經功能恢復采用美國脊柱損傷協會（ASIA）標準進行評定［5］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料使用 χ2檢驗，等級計數資料使用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪時間為13～48個月，平均31個月。末次隨訪測量Cobb角較手術前均有明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。VAS和ODI評分較術前均有改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）。根據ASIA分級標準，術后1個月和末次隨訪的ASIA療效分布均優于治療前（P＜0.05），見表1。所有病例植骨區可見骨性融合。無內固定松動、斷釘，無鈦網移位或下沉，無肺部、尿路及切口感染、心血管功能不全、應激性潰瘍、深靜脈栓塞形成、電解質紊亂、褥瘡等并發癥發生。典型病例見圖1。

表1 手術前后各項指標情況（）

表1 手術前后各項指標情況（）

注：與術前比較，*P＜0.05

VAS評分（分） Cobb角（°） ODI評分（分） ASIA分級（n）A B C D E術前 7.3±1.5 25.1±4.3 35.9±5.7 2 3 4 2 1術后1個月 1.6±0.7* 4.5±1.3* 19.8±3.9* 0 4 3 3 2末次隨訪 1.3±0.4* 8.6±1.3* 8.9±3.6* 0 2 2 3 5

3 討論

圖1 典型病例圖?；颊撸?，29歲，高處墜落傷致腰部疼痛畸形伴活動障礙。診斷L3椎體爆裂骨折，馬尾神經損傷，雙下肢不全癱。傷后36h行前后路手術，術中探查情況比影像學所示明顯嚴重，椎間不穩定，復位后在椎體側方加用了釘棒內固定系統。圖A～C：術前CT片，顯示L3椎體爆裂骨折，LSC評分8分。圖D：術前MRI顯示PLC破壞嚴重。圖E～H：術后1年半末次隨訪X線片和CT，顯示內固定和鈦網位置良好，無鈦網移位或下沉，植骨區骨性融合

累及三柱的嚴重胸腰椎骨折脫位，多見于青壯年，不僅前中柱嚴重不穩，還伴有后方椎板韌帶的破壞，以及關節突骨折脫位或絞鎖，還常伴有脊髓、馬尾、神經根的損傷。在手術治療上，單獨的前路或后路手術均難以達到充分的減壓并重建脊柱穩定性的作用，所以常需考慮前、后路聯合手術。

由于前后路聯合手術創傷大，并發癥多，必須慎重考慮，嚴格把握此手術的適應癥。本組每例術前均進行了胸腰椎損傷分類和嚴重度評分（TLICS）和脊柱載荷評分（LSC），同時具備TLICS≥5分，以及LSC≥7分，而且MRI和臨床檢查證實有后部韌帶復合體（PLC）完整性的破壞。由于普通MRI檢查T2像參考價值低，可常規加拍矢狀位MRI脂肪抑制T2加權像進行分析，如有明確PLC破壞征象，PLC項可評為3分；如無明確PLC破壞征象，而脂肪抑制T2像PLC呈高信號，可評為2分［6］。然后結合術前各種臨床檢查等進行綜合評價是否達到同時具有前路和后路的手術指征。

早期手術對神經功能的恢復具有積極的作用［7］，其目標是盡快重建脊柱的穩定性，促進脊髓神經減壓［8］。單純行后路撐開復位后，會使傷椎骨塊分離，椎體內形成“空殼”，不僅會影響前中柱穩定性，也會使后側釘棒系統應力增大。如果后路再行椎板減壓，則椎弓根螺釘負荷會進一步加大，增加斷釘及骨不愈合率［9］。前路支撐植骨于負重區可以較好地解決以上問題，符合生物力學原理，重建前中柱的穩定性，同時還可以更徹底進行椎管減壓［10］。

這種嚴重的腰椎骨折一般緣于高能量損傷，常伴有顱腦、胸腹部等處外傷，甚至出現失血性休克、生命體征不穩等情況。根據ETC模式，本組研究通過了重癥監護室、麻醉科、神經、心胸外科、普外科等學科的合作，制訂個體化的綜合治療方案，盡快穩定生命體征并控制病情，盡可能在傷后72 h內實施手術［4］。研究表明早期手術脊柱穩定可以減少肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓并發癥的發生率，改善預后，減少患者的住院時間［11］。急性脊髓神經損傷的患者在傷后72h內行手術減壓和穩定脊柱可以促進神經系統功能的恢復［12］。本組12例均選擇了一期前、后路聯合手術，均在72h內完成手術，術后無肺部、尿路及切口感染、心血管功能不全、應激性潰瘍、深靜脈栓塞形成、電解質紊亂、褥瘡等并發癥發生。術后末次隨訪所有病例植骨區可見骨性融合，無內固定松動、斷釘，無鈦網移位或下沉等情況發生。

由于本資料中病例較少，故具有一定的局限性，可能會影響統計學效能。在以后的臨床工作中將繼續收集和隨訪此類型骨折和手術。

總之，在嚴格掌握手術適應癥，并根據病情合理選擇手術時機和方案的前提下，早期前后聯合入路治療嚴重腰椎爆裂骨折安全可靠，對椎管減壓徹底，可較好地矯正后凸畸形以及重建脊柱的穩定性，是較好的手術選擇。