術前使用氨甲環酸減少老年股骨轉子間骨折圍手術期失血的臨床研究

諸葛軍 熊良平 付小軍

股骨轉子間骨折是老年患者常見的骨質疏松性骨折，隨著人口老齡化加劇，發生率逐漸增高［1］。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）因其操作方便、固定可靠、創傷小等特點成為手術治療的首先方案。但手術時間的縮短和手術技巧的提升并未顯著提升術后血紅蛋白水平，有學者認為這是隱性失血所致［2］。PFNA治療的患者通常為基礎條件差的老年患者，存在潛在的心肺功能不全，術后大量隱性失血，勢必導致心肺腦功能失代償，增加臥床時間和輸血風險［3］。氨甲環酸在髖、膝關節置換術中控制失血量已取得滿意療效［4］，但在PFNA術中控制失血的安全性和有效性尚不明確。因此，本資料回顧性分析2015年7月至2018年7月期間收治的老年股骨轉子間骨折病例資料，觀察氨甲環酸在老年股骨轉子間骨折PFNA術中對失血量、輸血率和下肢深靜脈血栓（DVT）發生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：本院收治的老年股骨轉子間骨折患者，年齡≥60歲，均采用PFNA固定治療，閉合復位，術前凝血功能和下肢血管彩超正常。排除標準：合并其它部位骨折者；氨甲環酸使用禁忌者；骨折切開復位者；凝血功能異常者；病理性骨折者。共納入92例，男43例，女49例；年齡68～84歲；受傷至手術時間2～6d；骨折按Evans-Jensen分型：IA型8例，IB型27例；ⅡA型35例，ⅡB型18例；Ⅲ型4例。根據術前是否注射氨甲環酸分為兩組：氨甲環酸組44例，男20例，女 24例；對照組48例，男23例，女25例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、骨折分型、術前血紅蛋白水平及受傷至手術時間等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 手術方法 所有PFNA內固定手術由同一手術團隊完成，患者均接受椎管內麻醉，牽引床牽引下閉合復位，透視監視下直至骨折復位滿意。從大轉子頂點開始沿股骨軸線向近端做3cm皮膚切口，進針點為大轉子頂點前中1/3處，透視確認導針位置合適，近端開口，遠端不擴髓，插入直徑適宜的主釘，透視后置入螺旋刀片導針，確保導針正位在頭頸軸線中間或下方，側位在頭頸軸線中央，敲擊置入合適長度螺旋刀片，透視確認，鎖緊，最后置入一枚遠端鎖釘。創口近端放置引流管一根，縫合切口。氨甲環酸組術前30min靜脈滴注1.0g氨甲環酸針劑一次，對照組不做特殊處理。

表1 氨甲環酸組和對照組術前基線資料比較

1.3 圍手術期處理 術后應用抗生素24～48h，預防感染。術后48h拔除引流管。術后血紅蛋白≤70g/L時，患者接受輸注濃縮紅細胞治療。按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》抗凝治療［5］。術后下肢靜脈B超發現血栓形成，則使用治療劑量的低分子肝素鈣治療，并定期復查B超。術后待麻醉消退后即刻開始股四頭肌等長收縮鍛煉，隨后行髖、膝關節屈伸功能鍛煉，根據患者身體情況安排床旁站立或行走。

1.4 觀察指標 采集術前、術后第1、3天患者血常規，包含紅細胞壓積（Hct）。記錄所有患者術中失血量、術中輸血量、術后引流量以及術后輸血量。按照Gross方程［6］，根據Hct計算圍手術期失血量。按照Nadler等［7］提出的公式計算總血容量（PBV）。PBV=k1×身 高3+k2× 體 重 +k3（ 男 性 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女 性 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833），總失血量=PBV×（術前Hct-術后Hct），總失血量=隱性失血量+術中顯性失血量+術后引流量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包。計量數據以（）表示，兩組之間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

氨甲環酸組和對照組的手術時間和住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。兩組的顯性失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），但氨甲環酸組的總失血量、隱性失血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的術后引流量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。氨甲環酸組6例輸血，對照組18例輸血，輸血率比較具有統計學差異（P＜0.05）。5例患者出現下肢肌間靜脈血栓，氨甲環酸組3例，對照組2例，差異無統計學意義（P＞0.05）。無患者出現肺栓塞、死亡等嚴重并發癥。見表2。

表2 氨甲環酸組和對照組圍手術期指標比較（）

表2 氨甲環酸組和對照組圍手術期指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 總失血量（ml） 隱性失血量（ml） 術后引流量（ml） 顯性失血量（ml） 輸血率［n（%）］氨甲環酸組 44 62.1±12.5 788.5±127.3 599.5±48.6 98.3±18.5 113.3±16.8 6（13.6）對照組 48 63.8±11.9 1037.3±131.7 811.3±51.7 104.2±20.1 117.3±15.4 18（37.5）χ2/t值 0.67 9.20 20.20 1.46 1.19 6.78 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

股骨轉子間骨折和股骨頸骨折是常見的老年骨質疏松性骨折，常由低能暴力所致，其中轉子間骨折占髖部骨折的47%［8］。因保守治療并發癥多，病死率高，手術治療股骨轉子間骨折在學術界已達成共識。PFNA作為一種髓內固定方式，具有中心性固定的生物力學優勢。相較其它髓內固定方式，其具有如下優勢：（1）螺旋刀片通過骨質填塞作用增強螺釘骨界面的鉚合力，不丟失骨量，尤其適用于骨質疏松的老年患者；（2）單枚螺旋刀片具有抗旋轉和抗內翻作用，避免“Z”字效應；（3）創口小、術中出血少、操作簡單、手術時間短。隨著手術熟練程度和技巧不斷提升，手術時間和術中出血量越來越少。但是臨床上患者血紅蛋白降低水平和輸血率并未得到有效改善。針對該問題，學者們提出了隱性失血的概念［2］。隱性失血的機制目前尚不明確。股骨轉子間骨質為干骺端松質骨，出血多且不易止。骨周圍包繞豐富的肌肉組織，潛在間隙大，能容納大量失血。

氨甲環酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，與纖溶酶原上賴氨酸結合位點結合，阻斷纖維酶原和纖維蛋白結合。纖維蛋白上活化的纖溶酶減少，受纖溶酶調控的纖維蛋白分解減少，從而阻止纖溶進程和纖維蛋白凝塊溶解，起到促進止血作用。研究表明圍手術期使用氨甲環酸能顯著減少術后總失血量和隱性失血量［9］。本資料結果與文獻相似，術后隱性失血量平均降低211.8ml，輸血率降低23.9%。

氨甲環酸是否會增加術后DVT的發生率，目前研究結果尚不統一，多數學者傾向于氨甲環酸并不會增加DVT風險。本資料發現5例下肢靜脈血栓，均為肌間靜脈血栓，氨甲環酸組3例，對照組2例。因此氨甲環酸并不會增加圍手術期靜脈血栓栓塞癥的發生率。

綜上所述，術前應用氨甲環酸能有效降低老年股骨轉子間骨折PFNA手術的總失血量、隱性失血量和輸血率，無明顯DVT風險。本研究亦存在一定的局限性，樣本量不夠多，隨訪時間不夠長，身高、體重計算不夠精確等，今后需要大規模的隨機對照盲法研究完善對氨甲環酸使用的認識。