經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲與多層螺旋CT在診斷鑒別直腸良惡性腫瘤中的應用

張建明 鐘建國

直腸腫瘤是消化系統(tǒng)常見疾病，包括直腸腺瘤與直腸癌，其中直腸腺瘤是由腺上皮異常增生所引起的直腸良性腫瘤，屬大腸息肉中腫瘤性息肉，且直腸腺瘤與直腸癌的發(fā)生存在緊密聯(lián)系，同時直腸腫瘤性質(zhì)不同，其治療及預后同樣存在一定的差異，而準確鑒別直腸腫瘤的良惡性及臨床分期是合理選擇治療方案的關鍵［1］。目前常采用MRI、CT、直腸指檢、直腸腔內(nèi)超聲（IRUS）、腸鏡等診斷直腸腫瘤。為探討IRUS與多層螺旋CT（MSCT）鑒別直腸良惡性腫瘤的臨床價值，作者對本院收治的80例直腸腫瘤患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年4月至2016年5月收治的80例直腸腫瘤患者的臨床資料。所有患者入院后均接受IRUS及MSCT檢查，有明確病理學結(jié)果，且臨床及影像學資料完整。其中男46例，女34例；年齡23～76歲，平均（55.1±3.6）歲。體重 45～88kg，平均（65.3±10.7）kg。其中直腸癌62例，直腸腺癌18例。

1.2 方法 （1）IRUS檢查。采用美國ATL公司HDI 5000型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭，直徑1cm，探頭頻率5～9MHz，掃描角度145°。掃描前所有患者均灌腸準備，左側(cè)臥，伸直左腿，屈曲右腿，先行直腸指檢明確腫塊情況，隨后向直腸內(nèi)注入400ml左右生理鹽水，超聲探頭表面涂耦合劑，橡膠套保護，排空氣體，涂耦合劑后緩慢進入肛門，探頭指向臍部，通過肛管后，緩慢轉(zhuǎn)動探頭，指向骶尾骨，抵達直腸壺腹部后轉(zhuǎn)向臍部，觀察直腸內(nèi)腫塊情況，觀察其形態(tài)、方位、大小、血流、回聲、浸潤情況、淋巴結(jié)及附近組織受累情況，時間15～20min。（2）MSCT檢查。采用美國GE公司Lightspeed 16多層螺旋CT掃描儀進行盆腔掃描，檢查前1d進流質(zhì)，檢查前0.5～1h作腸道準備，清潔灌腸，經(jīng)肛門注氣800ml，充分擴張直腸，仰臥位作CT平掃，自下而上作斷層掃描，并作增強掃描，經(jīng)肘靜脈注射碘對比劑碘海醇，速率3.0ml/s，總劑量50ml，自骶髂關節(jié)上側(cè)1cm掃描至肛緣下側(cè)3cm，確保全腸掃描，設定管電壓120kV，電流250mAs，螺距0.8～1.0，層厚5mm，矩陣512×512，動脈期延遲30s，靜脈期延遲70s，平衡器延遲180s。所有數(shù)據(jù)均作1mm重建，傳輸至工作站。

1.3 圖像分析 選擇2名高資歷、經(jīng)驗豐富影像科醫(yī)師對獲取超聲、CT圖像進行閱片，兩人意見不一時協(xié)商取一致意見。

1.4 直腸癌分期標準 參照國際抗癌聯(lián)合會、美國癌癥聯(lián)合會制定的直腸癌TNM病理分期標準［2］。T分期：T1期：腫瘤侵犯黏膜下層或局限于黏膜層；T2期：侵犯固有肌層；T3期：穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋結(jié)直腸旁組織；T4期：腫瘤突破肌層，侵犯或粘連其他組織結(jié)構。區(qū)域淋巴結(jié)（N分期）。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.5 IRUS及MSCT直腸癌分期 IRUS分期參照TNM分期標準；多層螺旋CT分期參照通過的國際抗癌聯(lián)合會、美國癌癥聯(lián)合會制定的直腸癌MSCT分期標準［3］。T0期：無發(fā)現(xiàn)；T1期：腸壁局限性增厚＞5mm，腸腔未見狹窄，或見腸壁內(nèi)腫塊隆起，腸壁無變形或攣縮；T2期：腸壁局限性增厚＞6mm，腸壁外緣光整，脂肪層清晰，腸壁攣縮變形，但無明顯狹窄；T3期：腫瘤侵犯腸壁外側(cè)但局限于腸壁內(nèi)，外緣不光整，腸腔見狹窄，外周脂肪密度增高且模糊，但無條索狀高密度影，未累及周圍臟器官及組織；T4期：腫瘤突破腸壁外層，腸壁增厚變形，伴狹窄，外周脂肪增高且模糊，伴條索狀、線狀高密度延長，蔓延至腸壁外。N分期同病理分期標準。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用構成比（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 80例患者中直腸癌62例，其中腺癌47例，黏液腺癌12例，印戒細胞癌2例，惡性間質(zhì)瘤1例；直腸腺瘤18例，其中絨毛狀腺癌5例，管狀腺腺瘤6例，絨毛狀腺瘤不典型增生3例，管狀絨毛狀腺瘤2例，管狀腺瘤不典型增生2例。

2.2 IRUS與MSCT診斷直腸腫瘤良惡性準確率比較 見表1。

表1 IRUS與MSCT診斷直腸腫瘤良惡性準確率比較［n（%）］

2.3 IRUS、MSCT對直腸癌分期準確性比較 見表2。

表2 IRUS、MSCT對直腸癌分期準確性比較（n）

2.4 直腸腫瘤IRUS圖像表現(xiàn) 18例直腸腺瘤超聲均可見腫物自黏膜層向腸腔突起，多層贅生性生長，表現(xiàn)為乳頭狀或類圓形，超聲探頭觸及有移動感，肌層、漿膜層、黏膜層均清晰可見（見圖1）。62例直腸癌大部分均見低回聲圖塊，形態(tài)不規(guī)則，呈潰瘍型或隆起型，部分腫物占據(jù)整個腸腔，同伴腸腔狹窄或腸梗阻，腸壁僵硬，浸潤直腸壁，部分腫瘤突破漿膜層，浸潤及粘連周圍組織（見圖2）。其中41例伴直腸周圍多發(fā)淋巴結(jié)，淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形，直徑0.3～1.0cm，呈不均質(zhì)低回聲，內(nèi)部見豐富血流信號，術后經(jīng)病理證實陽性淋巴結(jié)29例，陰性淋巴結(jié)12例（見圖3）。直腸癌患者可見血管自腸壁突入腫瘤內(nèi)，見豐富、粗細不均紅藍色血流，呈點狀或條索狀，走向迂回，分布雜亂（見圖4）。

圖1 直腸腺瘤超聲圖像

圖2 直腸癌超聲圖像

圖3 直腸癌伴淋巴結(jié)超聲圖像

圖4 直腸癌超聲血流信號圖

2.5 直腸腫瘤MSCT圖像表現(xiàn) 直腸腺瘤平掃見腸壁增厚，增厚直徑＜5mm，腸腔內(nèi)見突起結(jié)節(jié)，厚度＜5mm，邊緣光滑，軟組織密度均勻（見圖5），增強掃描見腫塊均勻強化，腸壁緣光滑，腸軸系膜清晰（見圖6）；直腸癌平掃見環(huán)周腸壁明顯增厚，呈局限性腫瘤生長，腸腔內(nèi)見不規(guī)則菜花樣、分葉狀形，浸潤腸壁，突破漿膜層，腸壁外緣模糊（見圖7），見細小毛刺或結(jié)節(jié)（見圖8），增強掃描見腫塊強化，靜脈期密度降低，呈快進快出特點，腫瘤環(huán)腸壁全周者腸壁僵硬，腸腔狹窄，上下腸管對比明顯，部分見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

圖5 直腸腺瘤MSCT平掃

圖6 直腸腺瘤MSCT增強動脈期

圖7 直腸癌T3期MSCT平掃

圖8 直腸癌T4期MSCT平掃

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有所上升［4］。且直腸癌患者早期常無典型癥狀，部分就診時已進展至晚期，而早期確診直腸癌，明確其病理分期則是指導臨床治療的關鍵。目前腔內(nèi)超聲以其操作簡便、敏感度高、無痛苦、可重復等優(yōu)勢已成為直腸腫瘤篩查的首選方案，其可準確定位腫瘤位置，清晰顯示腫瘤形態(tài)、大小及直腸壁層次結(jié)構，有助于觀察腫瘤浸潤深度及與鄰近組織解剖關系［5］。既往研究［6］顯示，IRUS對直腸癌術前分期準確性在82%～96%之間，且對鑒別直腸腫瘤良惡性有重要的價值。一般可通過對比直腸腫瘤大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、腸壁結(jié)構、腸周淋巴結(jié)等來鑒別病變的良惡性程度［7］。

直腸腺瘤通常比較小，當腺瘤直徑＞3cm時其惡性可能性增高，同時腫瘤基底增寬者其腺瘤癌變可能性亦較高。而直腸癌腫塊相對較大，部分可占據(jù)整個腸腔，可見腸腔狹窄。在形態(tài)方面，直腸腺瘤呈類圓形或乳頭狀，邊界清晰，觸及可移動，而直腸癌則呈潰瘍或隆起型，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，且無包膜［8］。在病理方面，直腸腺瘤通常見腺體密集，管腔大小不均，其細胞核常位于基底，無異型性，而直腸癌管腔大小不均，大部分見細胞核增大，排列不齊，均可見異性，且呈浸潤性生長。在回聲方面，一般直腸腺瘤內(nèi)部回聲尚且均勻，多呈稍強回聲，而直腸癌多呈不均質(zhì)或低回聲［9］。在腸壁結(jié)構方面，直腸腺瘤腸壁黏膜層、漿膜層、肌層均清晰，而直腸癌患者腸壁僵硬，直腸壁浸潤明顯，且部分腫瘤突破漿膜層，與附近組織粘連。此外，直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。而IRUS對直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率較高，其在超聲聲像圖常表現(xiàn)為低回聲，呈圓形。另血流動力學也是鑒別良惡性腫瘤的重要依據(jù)，一般惡性腫瘤內(nèi)部血供較為豐富，微血管密度高［10］。

本資料中，80例直腸腫瘤患者均完成IRUS及MSCT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IRUS對直腸腺瘤、直腸癌檢出率均高于MSCT，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與本組納入樣本數(shù)量較小有關，而IRUS診斷準確率高于MSCT則可能與IRUS對腫瘤腸壁結(jié)構顯示清晰有關。既往研究報道［11］，IRUS對直腸癌分期準確性達80%～90%，本資料IRUS結(jié)果略低于早期報道結(jié)論，可能與本組高位直腸癌、腸腔狹窄例數(shù)較多，探頭無法進入腸腔有關。此外，本組3例腫瘤周圍炎癥反應較為明顯，而IRUS無法區(qū)分腫瘤及附近炎癥反應，導致分期錯誤。另外由于腸道準備不充分、部分腫物（子宮內(nèi)膜異位囊腫、淋巴瘤、膿腫）突入腸腔及早期直腸癌侵犯黏膜層與絨毛腺瘤難以區(qū)分均可能導致誤診。本資料還發(fā)現(xiàn)，在直腸癌術前分期中IRUS存在過高分期的缺陷，主要與腫瘤周圍組織反應，包括炎癥反應及結(jié)締組織增生存在密切關聯(lián)，其導致腸壁黏膜下層強回聲中斷，導致分期過高。

綜上所述，IRUS對直腸腫瘤診斷準確性高，對良惡性直腸腫瘤鑒別價值高，在評定腫瘤浸潤深度方面有顯著優(yōu)勢，且價格低廉、操作簡單，可作為良惡性直腸腫瘤鑒別的首選診斷方式。