預注布托啡諾在宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術中的應用

金寶偉 陳念平 陳忠華 郭墨池

宮腔鏡是婦科診斷子宮內膜息肉和摘除的金標準，既能切除子宮內膜息肉，又能保證子宮的完整性，在臨床上廣泛應用［1］。宮腔鏡子宮內膜息肉摘除不同于檢查，選擇保留自主呼吸的同時，需要良好鎮痛的靜脈全身麻醉，為達到麻醉效果，需要應用丙泊酚復合小劑量的阿片類鎮痛藥。布托啡諾是一種親脂性較強的k受體激動劑和較弱的μ受體激動拮抗劑，具有鎮痛作用強、不良反應少等特點，廣泛應用于圍術期的麻醉。本研究在靜脈注射丙泊酚之前，預注布托啡諾，與舒芬太尼相比較，觀察兩種方法的麻醉效果，為靜脈全身麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。選擇2018年5月至12月本院住院擬實施宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術患者60例，ASA Ⅰ ～Ⅱ級，年齡 20～48歲，體重 40～70kg。患者心肺功能基本正常，無竇性心動過緩，無高血壓、糖尿病，無肝腎疾病，無相關的藥物過敏史，無慢性疼痛綜合征，無靜脈血管性疾病。術前禁止使用鎮靜藥物。采用隨機數字表法將患者隨機分為舒芬太尼0.2μg/kg組（S組）和布托啡諾20μg/kg組（B組）。

1.2 方法 （1）麻醉方法：兩組患者術前均禁食8h，禁飲6h。入手術室后常規監測血氧飽和度（SpO2）、血壓（Bp）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳（PETCO2），開通手背外側靜脈通路，面罩下吸氧4L/min。患者體位截石位，待術者消毒鋪巾開始B組患者經手背外側靜脈給予20μg/kg的布托啡諾；S組患者經手背外側靜脈推注0.2μg/kg的舒芬太尼。1min后，緩慢靜脈推注1%的丙泊酚，至患者意識和睫毛反射消失。手術開始后，如患者有體動反應，繼續追加丙泊酚，至患者無體動為止。患者術中如心率＜50次/min，平均動脈壓＜60mmHg，分別給予阿托品0.5mg和麻黃堿10mg。當患者術中SpO2＜92%，或者PETCO2低平或消失時，給予托下頜暢通呼吸道，仍無滿意效果時則給予面罩呼吸機輔助呼吸，直至好轉。待患者蘇醒后，送至麻醉后復蘇室（PACU）進一步復蘇。（2）數據測定：入手術室后用Philips MP60多功能監護儀監測患者的生命體征。分別于麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、擴宮即刻（T3）、術畢（T4）和蘇醒后（T5），5個時點記錄平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2；記錄術中丙泊酚的總用量；患者清醒時，應用VAS量表（0為無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10劇痛）進行下腹部痛評分測定；記錄術后患者5點量表鎮靜評分（0：完全清醒；1：閉眼，有睡意；2：入睡，但輕微的刺激可喚醒；3：熟睡，強刺激才可喚醒；4：不能喚醒）［2］；記錄麻醉誘導期嗆咳和PIP的發生率；記錄術后惡心、嘔吐、頭暈的發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件。計量資料以（）表示，組內比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間比較采用成組設計的t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及血流動力學的變化 見表1、2。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 n 年齡（歲） 體質量（kg） 手術時間（min）S 組 30 35.8±12.2 54.2±9.5 14.9±5.8 B 組 30 34.9±10.7 51.1±8.6 16.1±6.3

表2 兩組患者血流動力學的變化比較（）

表2 兩組患者血流動力學的變化比較（）

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） S組 86.8±8.9 73.2±5.4 76.7±4.5 78.5±5.4 84.1±6.5 B 組 88.2±7.4 71.6±6.3 73.5±5.2 76.7±6.2 81.2±5.7 HR（次/min） S組 72.3±6.6 65.8±6.8 66.5±6.4 67.1±7.2 70.4±6.8 B 組 73.8±7.2 64.9±5.4 64.2±5.8 65.8±5.8 69.5±5.9 SpO2（%） S組 98.7±1.2 97.8±1.9 97.4±2.1 97.9±2.0 99.1±0.4 B 組 98.8±1.0 97.4±2.1 97.1±1.8 97.6±1.6 98.9±0.8

2.2 不良反應的比較 見表3。

表3 不良反應的變化比較［n（%）］

2.3 下腹痛評分（VAS）、術后鎮靜評分和丙泊酚總量的比較 見表4。

表4 下腹痛評分（VAS）、術后鎮靜評分和丙泊酚總量的變化比較（）

表4 下腹痛評分（VAS）、術后鎮靜評分和丙泊酚總量的變化比較（）

組別 下腹痛VAS評分（分） 術后鎮靜評分（分） 丙泊酚總量（mg）S 組 1.3±0.5 0.9±0.5 180.5±21.1 B 組 1.6±0.7 1.3±0.8 170.2±19.8 t值 1.9101 2.3223 1.9497 P值 0.0611 0.0237 0.0561

3 討論

丙泊酚因其起效快、作用時間短、易滴定、副作用少等特點，在全身麻醉誘導及維持中廣泛應用。但其注射部位經常疼痛，尤其發生在手背外側等外周遠端靜脈時。PIP的發生率為28%～90%，被許多患者認為是最痛苦的記憶。PIP的發生機制尚不清楚，有研究已經證實，靜脈注射丙泊酚會刺激靜脈內層，從而釋放緩激肽等炎癥介質，這些介質擴張靜脈，增加其滲透性，從而刺激痛覺感受器和神經末梢［3］。影響PIP嚴重程度的因素包括丙泊酚溶液的pH值、年齡較輕的患者、遠端或近端的外周靜脈注射部位、輸注速度、女性性別等。有證據表明，手背的遠端外周靜脈在輸注時會產生比較明顯的疼痛［4］。布托啡諾是阿片受體激動拮抗劑，對μ∶δ∶κ受體的親和力為1∶4∶25，主要激動κ受體產生鎮痛，強度為嗎啡的5～8倍［5］。預試驗中，采用20μg/kg布托啡諾復合丙泊酚，與15μg/kg和30μg/kg的劑量相比，呼吸循環更穩定，鎮痛也較充分。因此本資料采用20μg/kg布托啡諾的試驗劑量，舒芬太尼采用等效鎮痛劑量的0.2μg/kg。預注布托啡諾1min之內，患者均有頭暈癥狀，起效迅速，B組的PIP的發生率顯著低于S組。減少疼痛的機制尚不清楚，可能通過中樞或外周阿片受體，產生局部麻醉的作用，或二者兼有。舒芬太尼為阿片受體激動劑，作用于μ1受體，產生強鎮痛效果。另外舒芬太尼靜脈推注后可引起嗆咳反應，發生率可高達65%，其確切機制尚不明確。本資料中，B組嗆咳的發生率明顯低于S組。布托啡諾主要作用于κ受體，產生鎮痛和鎮靜。本資料發現，雖然丙泊酚的總量兩組并無顯著差異，但B組的丙泊酚的消耗量仍少于S組，鎮靜評分高于S組，可能與布托啡諾的本身鎮靜作用有關。兩組的術后疼痛VAS評分無明顯差異，表明兩種藥物均可滿足手術的鎮痛要求。

綜上所述，預注20μg/kg布托啡諾復合丙泊酚的麻醉方法，較舒芬太尼組并發癥更少，適用于宮腔鏡子宮內膜息肉摘除術的患者，并為日間手術的靜脈全身麻醉提供一個可選擇的路徑。