鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折并肩鎖關節脫位的內固定取出時機與再發脫位關系

許冬青 王明森 王曉躍 李煥彬

【摘要】 目的 探討鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折并肩鎖關節脫位， 骨折愈合后的內固定取出時機與肩鎖關節再發脫位的關系。方法 92例鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節脫位患者， 均行鎖骨鉤鋼板內固定手術治療， 根據術后在取出內固定時間不同分為半年取出組（37例）和1年取出組（55例）。半年取出組在內固定術后6個月取出內固定， 1年取出組在內固定術后1年取出內固定。比較兩組患者術后臨床療效， 內固定術后6個月、1年、2年視覺模擬評分法（VAS）與Neer肩關節功能評分， 再發脫位、再次手術情況。結果 兩組治療優良率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。半年取出組患者內固定術后1年VAS評分（1.49±1.01）分高于1年取出組的（0.98±1.14）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;半年取出組內固定術后6個月、2年的VAS評分分別為（2.14±0.78）、（0.80±0.74）分， 與1年取出組的（2.31±0.92）、（1.04±0.83）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。半年取出組患者內固定術后6個月、1年、2年的Neer評分分別為（85.00±3.12）、（86.95±9.93）、（86.54±9.37）分， 與1年取出組的（84.04±3.73）、（87.38±9.49）、（86.93±9.95）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。在本研究治療后2年隨訪共觀察到16例患者， 再發脫位率為17.39%， 其中半年取出組再發脫位5例（13.51%）， 1年取出組再發脫位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩鎖關節脫位復位內固定手術， 再次手術率為62.50%， 其中半年取出組再次手術4例， 1年取出組再次手術6例。兩組再發脫位、再次手術情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。半年取出組患者再發脫位、再次手術患者Neer評分分別為（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 與1年取出組患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 鎖骨鉤鋼板螺釘內固定術治療合并肩鎖關節脫位的鎖骨遠端骨折， 骨折愈合率高， 雖然存在取出鋼板后肩鎖關節再發脫位風險， 但取出內固定時機對再發脫位風險的影響不大。

【關鍵詞】 鎖骨鉤鋼板;鎖骨遠端骨折;肩鎖關節脫位;術后再發脫位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.005

【Abstract】 Objective? ?To discuss the correlation between the removal timing of internal fixation with clavicle hook plate for the treatment of distal clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation and the recurrence of dislocation. Methods? ?A total of 92 patients with distal clavicle fracture with acromioclavicular joint dislocation were divided into half-year removal group （37 cases） and 1-year removal group （55 cases） according to the different removal time of internal fixation. 6 months after the surgery， the internal fixation was removed in the half-year removal group， and 1 year after the surgery， the internal fixation was removed in the 1-year removal group. The clinical efficacy， visual analogue scale （VAS） score and Neer shoulder function score 6 months，?1 year and 2 years after internal fixation， recurrence of dislocation and reoperation were compared between the two groups. Results? ?There was no statistically significant difference in excellent rate of treatment between the two groups （P>0.05）. 1 year after internal fixation， VAS score （1.49±1.01） points of half-year removal group was higher than that of 1-year removal group （0.98±1.14） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 6 months and 2-year after internal fixation， VAS score of half-year removal group were （2.14±0.78） and （0.80±0.74） points respectively， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （P>0.05）. 6 months， 1 year and 2-year after internal fixation， Neer score of half-year removal group were （85.00±3.12）， （86.95±9.93） and （86.54±9.37） points， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （84.04±3.73）， （87.38±9.49） and （86.93±9.95） points （P>0.05）. A total of 16 patients were observed a 2 years of follow-up， and the recurrence rate of dislocation was 17.39%， including 5 cases （13.51%） in the half-year removal group and 11 cases （20.00%） in the 1-year removal group.?10 cases received reoperation， and reoperation rate was 62.50%， including 4 cases in half-year removal group and 6 cases in 1-year removal group. There was no statistically significant difference in recurrence rate of dislocation and reoperation rate between the two groups （P>0.05）. Neer score of patients with recurrent dislocation and reoperation in half-year removal group were （66.80±2.38） and （65.75±0.50） points， which had no statistically significant difference compared with those of 1-year removal group （74.09±10.78） and （66.00±0.89） points （P>0.05）. Conclusion? ?Clavicular hook plate screw internal fixation shows high fracture healing rate for the treatment of distal clavicle fractures with acromioclavicular joint dislocation. Although there is a risk of acromioclavicular joint dislocation after removing the plate， the timing of removing the internal fixation has little effect on the risk of recurrence of dislocation.

【Key words】 Clavicular hook plate; Distal clavicle fracture; Acromioclavicular joint dislocation; Recurrence of dislocation

鎖骨遠端骨折一旦合并肩鎖關節脫位， 其手術治療指征明確[1， 2]。對于鎖骨遠端骨折， 經過適當的固定治療， 其骨折愈合率較高[3]。即便存在部分未愈合患者， 多數不愈合患者沒有任何不適癥狀， 僅有癥狀性鎖骨骨折不愈合患者需要手術治療[4]。合并肩鎖關節脫位的鎖骨遠端骨折患者， 由于存在鎖骨骨折、肩鎖關節脫位兩個不穩定因素， 手術治療有助于同期復位固定兩處不穩定部位， 進而促進功能康復。應用鎖骨鉤鋼板治療該類型復雜骨折脫位， 臨床使用十分廣泛， 文獻已經報告了不少的術后肩鎖關節再發脫位并發癥[5]。但是術后肩鎖關節再發脫位的原因并不完全清楚， 為此， 本研究探討了內固定取出時機與術后再發脫位等并發癥的關系。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年5月本院收治的92例鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節脫位患者， 其中男52例， 女40例;年齡18～49歲， 平均年齡（31.02±8.85）歲。根據術后取出內固定時間不同分為半年取出組（37例）和1年取出組（55例）。其中半年取出組男22例， 女15例;平均年齡（29.35±8.42）歲;日常生活摔傷9例， 運動損傷15例， 車禍損傷13例。1年取出組男30例， 女25例;平均年齡（32.15±9.03）歲;運動損傷16例， 日常生活摔傷16例， 車禍損傷23例。兩組一般資料比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。診斷及納入標準：經X線檢查及CT檢查確診為鎖骨遠端骨折伴肩鎖關節脫位的患者。排除標準：①開放性骨折;②多發傷;③合并精神疾病或認知功能障礙;④同期合并需要長期治療的慢性基礎病。

1. 2 方法

1. 2. 1 內固定手術方法 全部患者均由同一主刀醫師主導完成切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術。全身麻醉滿意后， 患者取半坐臥位。以鎖骨肩峰端為中心， 作弧形切口， 必要時可沿三角肌及胸大肌間溝向外稍延展， 但應注意保護頭靜脈。切開肩峰及鎖骨遠端的骨膜， 在骨膜下剝離三角肌。可顯露至鎖骨遠端骨折端、肩鎖關節。直視下整復碎裂移位的鎖骨骨折端， 復位鉗臨時夾定后， 撬撥復位肩鎖關節。復位滿意， 選擇長度、形狀匹配的鎖骨鉤鎖定板， 鉤端置于肩峰下， 板端貼服于鎖骨中外部， 打入4鎖定螺釘鎖定。辨認出斷裂的肩鎖韌帶、肩鎖關節囊和喙鎖韌帶， 縫線固定。再次透視， 見骨折端整復對位佳， 鉤鋼板及螺釘的位置穩妥， 充分沖洗止血后閉合切口。

1. 2. 2 鉤鋼板內固定術后處理 活動時應佩戴頸腕吊帶固定手術側上肢4周。術后第2天起患者每天進行手部抓握訓練。術后2周進行肘關節伸展和屈曲活動， 術后4周開始進行肩部活動訓練。

1. 2. 3 內固定去除方法 在X線確認骨折愈合前提下， 半年取出組在內固定術后6個月取出內固定， 1年取出組在內固定術后1年取出內固定。手術切口根據原內固定手術切口， 逐層分離顯露螺釘及鉤鋼板， 取出內固定后， 經X線確認無內固定殘留， 沖洗閉合傷口。

1. 2. 4 取出內固定術后處理 術后佩戴頸腕帶懸吊固定上肢1個月。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后臨床療效， 內固定術后6個月、1年、2年VAS與Neer肩關節功能評分， 再發脫位、再次手術情況。

①臨床療效采用Neer肩關節功能評分， 評價項目涵蓋疼痛、功能、活動范圍、解剖參數[6]， 并分為優（Neer肩關節功能評分≥90分）、良（Neer肩關節功能評分80～89分）、中（Neer肩關節功能評分70～79分）、差（Neer肩關節功能評分<70分）4個療效等級， 優良率=（優+良）/總例數×100%。②患者疼痛采用VAS評分進行測定。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 隨訪2年后， 半年取出組中優15例， 良14例， 中4例， 差4例， 優良率為78.38%;1年取出組中優30例， 良15例， 中4例， 差6例， 優良率為81.82%。兩組治療優良率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后VAS、Neer評分比較 半年取出組患者內固定術后1年VAS評分（1.49±1.01）分高于1年取出組的（0.98±1.14）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;半年取出組內固定術后6個月、2年的VAS評分分別為（2.14±0.78）、（0.80±0.74）分， 與1年取出組的（2.31±0.92）、（1.04±0.83）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。半年取出組患者內固定術后6個月、1年、2年的Neer評分分別為（85.00±3.12）、（86.95±9.93）、（86.54±9.37）分， 與1年取出組的（84.04±3.73）、（87.38±9.49）、（86.93±9.95）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者再發脫位、再次手術情況比較 在本研究治療后2年隨訪共觀察到16例患者， 再發脫位率為17.39%， 其中半年取出組再發脫位5例（13.51%）， 1年取出組再發脫位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩鎖關節脫位復位內固定手術， 再次手術率為62.50%， 其中半年取出組再次手術4例， 1年取出組再次手術6例。兩組再發脫位、再次手術情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。半年取出組患者再發脫位、再次手術患者Neer評分分別為（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 與1年取出組患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

鎖骨遠端骨折合并肩鎖關節脫位， 是鎖骨骨折最復雜的一種損傷類型。肩鎖關節是一處微動關節， 其活動度為5～8°[7]。肩鎖關節的穩定， 依賴于肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌在肩鎖關節的腱性附著部分、喙鎖韌帶。一旦發生肩鎖關節脫位則意味著肩鎖關節關節囊、囊內纖維軟骨盤以及關節囊外穩定結構的破壞。就本質而言， 肩鎖關節脫位的治療， 應以修復維持穩定的軟組織為主， 但目前無法實現對以上結構的有效重建修復。肩鎖關節脫位可選擇保守治療或手術治療， 主要決策因素為脫位程度。但肩鎖關節脫位一旦合并鎖骨遠端骨折， 多主張切開復位內固定治療[8]。

鎖骨鉤鋼板是應用于鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位的內固定器械。多個臨床研究評估并肯定了鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折、肩鎖關節脫位的療效[9， 10]。但不可否認， 鎖骨鉤鋼板在臨床實踐中確實帶來肩峰下骨吸收、肩痛等手術并發癥[11]。以鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折后， 為了避免出現更嚴重的肩峰下吸收并發癥， 在達到骨折愈合目的后， 學者主張早期取出鋼板。需要特別注意的是， 鎖骨鉤鋼板治療的肩鎖關節脫位病例， 在取出內固定后， 存在一定再發脫位的風險[12]。取出內固定后再發脫位的原因比較復雜， 其原因包括：①肩鎖關節依賴于內固定維持復位狀態;②維持肩鎖關節穩定的軟性結構未修復;③取出內固定后發生的再發脫位損傷等。對于再發脫位的原因， 是否與鋼板取出時機存在必然聯系， 未有確切答案。

本研究結果顯示， 半年取出組患者內固定術后1年VAS評分高于1年取出組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;半年取出組內固定術后6個月、2年的VAS評分與1年取出組比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。半年取出組患者內固定術后6個月、1年、2年的Neer評分與1年取出組比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。可以認為兩組患者接受相同的鎖骨鉤鋼板內固定手術， 療效是滿意且一致的， 不因內固定取出時機不同而影響療效。在本研究治療后2年隨訪共觀察到16例患者， 再發脫位率為17.39%， 其中半年取出組再發脫位5例（13.51%）， 1年取出組再發脫位11例（20.00%）。有10例患者再次接受了肩鎖關節脫位復位內固定手術， 再次手術率為62.50%， 其中半年取出組再次手術4例， 1年取出組再次手術6例。兩組再發脫位、再次手術情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。半年取出組患者再發脫位、再次手術患者Neer評分分別為（66.80±2.38）、（65.75±0.50）分， 與1年取出組患者的（74.09±10.78）、（66.00±0.89）分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。這提示早期（內固定術后半年）取出內固定， 相對比延期（內固定術后1年）， 并不會增加再發脫位和再次手術風險。另一方面也意味著， 延長內固定時間， 并不減少再發脫位和再次手術風險。同時， 即使出現再發脫位和再次手術， 患者Neer評分變化情況并不因內固定取出時機不同而存在差異。

對于再發脫位的原因， 基于本研究結果， 傾向于肩鎖關節穩定解剖結構的修復不完全， 穩定性依賴于鎖骨鉤鋼板， 在取出鋼板后穩定性顯著降低造成的結果。

綜上所述， 在鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折并肩鎖關節脫位， 應結合術前損傷類型， 估計肩鎖關節穩定結構的破壞及修復程度， 慎重建議患者鎖骨內固定物的取出。此外， 取出內固定時機不會影響肩鎖關節再發脫位風險。

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[收稿日期：2020-03-02]