中心靜脈血氧飽和度對老年膿毒性休克患者容量反應性的預測價值的研究

譚哲君 梁斐 梁慧娟 鄧虹 陶劍鋒 羅艷慧

【摘要】 目的 探討容量負荷試驗前后的中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）變異度及心輸出量（CO）變異度之間的關系， 并根據此關系來判斷老年膿毒性休克患者ScvO2對容量反應性的預測價值。方法 72例老年膿毒性休克患者作為研究對象， 對患者進行中心靜脈導管（CVC）、連續心排血量監測（PICCO）等操作， 并進行容量負荷試驗。觀察比較患者容量負荷試驗前后相關指標[CO、平均動脈壓（MAP）、心率、中心靜脈壓（CVP）、ScvO2]變化情況;各項指標變異度與CO變異度的相關性分析， 各項指標變異度反應與CO變異度反應的曲線分析。結果 72例患者容量負荷試驗后MAP、CVP、CO、ScvO2水平分別為（62.94±6.47）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（11.92±3.26）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、（5.26±0.85）L/min、（58.35±6.62）%， 均高于容量負荷試驗前的（58.47±8.05）mm Hg、（9.73±3.41）cm H2O、（4.63±0.84）L/min、（49.36±7.64）%， 心率（103.85±16.73）次/min低于容量負荷試驗前的（112.74±10.43）次/min， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。Pearson相關性分析顯示， ScvO2變異度與CO變異度呈較強的線性相關性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度無明顯的相關性（P>0.05）。曲線分析結果顯示：ScvO2變異度與CO變異度反應對比， 差異具有統計學意義[曲線下面積為0.868， 95%CI為（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。結論 可通過ScvO2動態變化來預測老年膿毒性休克患者的容量反應性， 有較高臨床應用價值。

【關鍵詞】 老年膿毒性休克;中心靜脈壓;中心靜脈血氧飽和度;心輸出量;預測價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.046

老年膿毒性休克屬于分布性休克的一種， 會對患者的器官功能造成不可治愈的損傷， 致死率較高[1]。

老年患者基礎臟器功能處于臨界狀態， 感染因素和休克會誘發或加重心力衰竭， 所以對老年膿毒性休克患者進行容量復蘇時應對其進行嚴格精細的血流動力學監測[2， 3]。本文特選取2017年9月～2019年11月本院收治的72例老年膿毒性休克患者進行研究， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年9月～2019年11月本院收治的72例老年膿毒性休克患者作為研究對象， 其中男48例， 女24例;年齡63～93歲， 平均年齡（78.36±5.38）歲;基礎疾病：合并高血壓26例、合并糖尿病18例、冠心病14 例、慢性阻塞性肺疾病（CODP）16例、泌尿系統感染12例、慢性腎功能不全10例、腹部感染9例、合并呼吸衰竭15例、癡呆或意識障礙12例、皮膚感染2例等;平均急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分（24.01±3.38）分， 平均序貫器官衰竭估計評分（SOFA）評分（16.54±3.01）分;心功能分級：Ⅱ級者28例，?Ⅲ級者30例， Ⅳ級者14例;其中39例患者接受機械通氣， 入院時平均血清乳酸濃度（5.08±0.68）mmol/L。

所有患者均診斷符合老年膿毒性休克病癥診斷標準， 滿足如下特征：具備明確的感染灶， 患者存在全身炎癥反應綜合征（SIRS）， 收縮壓<90 mm Hg， 或出現下降幅度>40 mm Hg， 只能依靠血管活性藥物支撐， 有急性意識障礙等。排除和剔除標準[4]：①患有心血管疾病， 如梗阻性休克嫌疑因素（肺栓塞、心包積液、瓣膜病、主動脈夾層等）;②年齡<60歲;③臨終狀態， 血乳酸含量≥12 mmol/L的患者;④不能夠配合醫護人員完成中心靜脈及動脈置管的患者;⑤患有腎功能不全且無法完成床邊血液透析的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 建立血流動力學監測 所有患者行中心靜脈導管， 主要穿刺置管部位為鎖骨下靜脈及頸內靜脈等， 上腔靜脈處為導管的上尖端部位， 應用壓力傳感器， 測量并記錄中心靜脈壓（CVP）值。股動脈穿刺后進行PICCO導管置入操作， 監測動態CO值。

1. 2. 2 試驗時機和具體操作 血流動力學出現不穩定情況時， 判斷標準：MAP<65 mm Hg或收縮壓<90 mm Hg， 治療方法：0.9%氯化鈉注射液250 ml通過中心靜脈快速注射， 用時10 min。分別對中心靜脈血進行血氣分析， 同時測定PICCO的CO， 使用熱稀釋法在中心靜脈導管從上至下在上腔靜脈注入10 ml冰鹽水， 最終測出CO值。以上數據需要進行3次隨機推注， 由同一操作者完成操作并計算出平均值， 且所有操作過程中鎮靜劑、機械通氣等治療均為定值。患者不需要肌松。感染性休克：發生嚴重感染后患者表現出敗血癥癥狀， 臨床中常見的微生物感染為革蘭陰性細菌感染， 有些會表現為低動力型， 有些會表現為高動力型。心源性休克：主要為大面積的心肌梗死、彌漫性心肌炎、急性心包填塞及各種嚴重心臟病晚期， 在發病初期多因為缺血缺氧致死[5]。

1. 3 觀察指標 觀察比較患者容量負荷試驗前后相關指標（CO、MAP、心率、CVP、ScvO2）變化情況;各項指標變異度與CO變異度的相關性分析， 各項指標變異度反應與CO變異度反應的曲線分析。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗;采用Pearson相關系數來進行線性回歸分析， 同時應用受試者工作特征（ROC）曲線下面積測試相關指標有無反應能力。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 患者容量負荷試驗前后相關指標水平比較 72例患者容量負荷試驗后MAP、CVP、CO、ScvO2水平均高于容量負荷試驗前， 心率低于容量負荷試驗前， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 各項指標變異度與CO變異度的相關性分析

Pearson相關性分析顯示， ScvO2變異度與CO變異度呈較強的線性相關性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度無明顯的相關性（P>0.05）。見表2。

2. 3 各項指標變異度反應與CO變異度反應的曲線分析 曲線分析結果顯示：CVP變異度、MAP變異度與CO變異度反應對比差異無統計學意義（P=0.435、0.368>0.05）;而ScvO2變異度與CO變異度反應對比， 差異具有統計學意義[曲線下面積為0.868， 95%CI為（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。見表3。ROC曲線見圖1。

3 討論

本研究表明， 對比容量負荷前后的相關指標， 主要包括MAP、心率、CVP、ScvO2、CO等指標， 結果顯示：患者容量負荷試驗后MAP、CVP、CO、ScvO2水平分別為（62.94±6.47）mm Hg、（11.92±3.26）cm H2O、（5.26±0.85）L/min、（58.35±6.62）%， 均高于容量負荷試驗前的（58.47±8.05）mm Hg、（9.73±3.41）cm H2O、（4.63±0.84）L/min、（49.36±7.64）%， 心率（103.85±16.73）次/min低于容量負荷試驗前的（112.74±10.43）次/min， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。Pearson相關性分析顯示， ScvO2變異度與CO變異度呈較強的線性相關性（r=0.783， P=0.001<0.05）;CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度無明顯的相關性（P>0.05）。曲線分析結果顯示：ScvO2變異度與CO變異度反應對比， 差異具有統計學意義[曲線下面積為0.868， 95%CI為（0.758， 0.979）， P=0.001<0.05]。這由此提示在臨床上可將ScvO2作為膿毒性休克治療過程中重要的監測指標， 是可以替代CO作為容量反應性的一個重要指標， 容量負荷前后的試驗ScvO2數據是可以映射出CO值的變化。臨床上曾有記錄顯示：在心臟術后患者中ScvO2的變化可以反映人體內氧代謝的狀態， 其測試值可以清晰反映出機體氧代謝的狀態， 用于進一步臨床判斷及預測[6-8]。但CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度之間無顯著關聯（P>0.05）， 即此數據對容量反應性暫無預測價值。

綜上所述， ScvO2對老年膿毒性休克患者容量反應性的預測， 具有較高的臨床應用價值， 值得廣泛推廣應用于臨床。

參考文獻

[1] 武宇輝， 劉曉紅， 李成榮， 等. 無創心排血量監測技術聯合被動抬腿試驗預測膿毒性休克患兒容量反應性的臨床研究. 中華危重病急救醫學， 2016， 26（1）：46-50.

[2] 蔣道慧， 張琳， 彭松. 每搏量變異度在預測老年膿毒癥休克患者容量反應性中的價值. 臨床急診雜志， 2017， 12 （10）： 783-786.

[3] 麥葉， 何振揚， 謝曉紅. 在行機械通氣的膿毒性休克患者液體復蘇治療中每搏變異度對容量反應性的預測價值. 中國臨床研究， 2016， 29（3）：301-304.

[4] 孫波， 胡雪忠， 張天卿， 等. 調節呼氣末正壓預測膿毒性休克患者的容量反應性研究. 中華急診醫學雜志， 2016， 25（10）： 1320-1323.

[5] 展思東， 莊志輝， 蔡雪， 等. 被動抬腿試驗聯合 PiCCO 預測老年膿毒性休克患者容量反應性的臨床價值. 中國醫藥導報， 2016， 13（1）：66-70.

[6] 王小智， 邢柏. 腦鈉肽對膿毒性休克患者液體反應性的預測價值. 海南醫學， 2016， 27（19）：3097-3101.

[7] 郭翃江， 紀紅. 中心靜脈血氧飽和度對老年膿毒性休克患者容量反應性的預測價值. 重慶醫學， 2017， 46（6）：786-788.

[8] 武宇輝， 何顏霞， 楊衛國， 等. 超聲心排出量檢測儀預測膿毒性休克患兒容量反應性的價值. 中華實用兒科臨床雜志， 2015， 28（6）：429-431.

[收稿日期：2020-03-30]