萬古霉素與慶大霉素浸泡移植肌腱預防術后感染的對比研究

黃小梅 劉禮初 趙立連 邢基斯 何利雷 王昌兵 劉效仿

【摘要】 目的 探討關節鏡下交叉韌帶重建術中應用萬古霉素和慶大霉素浸泡、洗滌和保濕肌腱移植物的抗感染效果差異， 為抗感染藥物的選擇與優化提供科學依據。方法 857例進行交叉韌帶重建術治療的患者， 根據術中藥物浸泡與洗滌、保濕方法不同分為慶大霉素組（597例）和萬古霉素組（260例）。慶大霉素組采取慶大霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕， 萬古霉素組采取萬古霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕。比較兩組患者術后關節感染率;不同年資術者治療后關節感染率。結果 慶大霉素組術后發生關節感染35例， 萬古霉素組術后發生關節感染6例;慶大霉素組術后關節感染率5.86%顯著高于萬古霉素組的2.31%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。高年資術者手術治療慶大霉素組患者術后關節感染率為2.68%， 高于低年資術者治療萬古霉素組的1.15%， 但差異無統計學意義（P>0.05）。低年資術者手術治療慶大霉素組患者術后關節感染率為8.21%， 高于低年資術者治療萬古霉素組的2.31%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 術中用萬古霉素比使用慶大霉素浸泡、洗滌和保濕肌腱移植物可以更有效降低關節鏡下交叉韌帶重建術后關節感染率。低年資術者手術時使用萬古霉素浸泡對降低移植肌腱長時間暴露所帶來的術后感染效果更明顯。

【關鍵詞】 交叉韌帶重建;萬古霉素;慶大霉素;感染

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.050

【Abstract】 Objective? ?To discuss the difference in anti-infection effect of vancomycin and gentamicin immersion， washing and moisturizing tendon grafts during arthroscopic cruciate ligament reconstruction， so as to provide a scientific basis for the selection and optimization of anti-infective drugs. Methods A total of 857 patients undergoing cruciate ligament reconstruction were divided into gentamicin group （597 cases） and vancomycin group （260 cases） according to the different methods of immersion， washing and moisturizing during surgery. The gentamicin group took gentamicin to soak， wash and moisturize the tendon graft， and the vancomycin group took vancomycin to soak， wash and moisturize the tendon graft. Comparison was made on postoperative joint infection rate between the two groups， and the joint infection rate of surgeon with different years of treatment. Results? ?There were 35 cases of joint infection in gentamicin group and 6 cases in vancomycin group. The joint infection rate of gentamicin group 5.86% was significantly higher than that of vancomycin group 2.31%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The joint infection rate of senior surgeon in gentamicin group was 2.68%， which was higher than that of vancomycin group 1.15%， but the difference was statistically significant （P>0.05）. The joint infection rate of senior surgeon in gentamicin group was 8.21%， which was higher than that of vancomycin group 2.31%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Compared with gentamicin， vancomycin immersion， washing and moisturizing tendon grafts can effectively lower the joint infection rate during arthroscopic cruciate ligament reconstruction. For junior surgeon， vancomycin soaking can significantly reduce postoperative infections caused by long-term exposure of transplanted tendons.

【Key words】 Cruciate ligament reconstruction; Vancomycin; Gentamicin; Infection

膝關節交叉韌帶包括前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL）， 是人體膝關節內非常重要的韌帶組織結構。隨著經濟發展， 更多人熱衷體育運動， 加之交通事故的增多， 交叉韌帶損傷的發病率逐年上升[1]。目前常規的治療方法是關節鏡下交叉韌帶重建術， 由于患者常伴有半月板斷裂和內外側副韌帶撕裂等組織損傷[2]， 這可能增大術后感染的風險。國外文獻報道ACL術后感染率為0.14%～1.8%[3]， 而國內該手術的感染率高達0.49%～4.90% [4]。嚴重的術后感染可能給患者帶來災難性的后果， 包括軟骨的破壞、關節強直、移植物失效等， 造成患者殘疾及巨大經濟負擔[5]。一些學者報道使用慶大霉素或萬古霉素浸泡、洗滌和保濕肌腱移植物可降低術后感染率[6]， 但對慶大霉素與萬古霉素的療效缺少系統的對比研究。本研究中， 對2015年5月～2019年7月本院收治的857例進行交叉韌帶重建術治療患者的臨床資料進行回顧性分析， 對比研究萬古霉素與慶大霉素對降低交叉韌帶重建術后感染率的療效差異。在此基礎上， 對兩種抗菌藥物在低年資術者與高年資術者手術患者中抗感染效果進一步對比分析;為臨床用藥提供有參考價值的科學依據和理論指導。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年5月～2019年7月本院運動醫學科收治的857例進行交叉韌帶重建術治療的患者臨床資料進行回顧性分析， 根據術中藥物浸泡與洗滌、保濕方法不同分為慶大霉素組（597例）和萬古霉素組（260例）。兩組一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。手術分別由兩位術者完成， 高年資術者具有10年以上手術經驗， 低年資術者具有5～10年的經驗。所有患者對病歷資料用于試驗分析均知情同意， 該研究符合佛山市中醫院對研究的相關倫理要求。

1. 2 納入及排除標準[7] 納入標準：①術前臨床體格檢查及磁共振成像（MRI）等輔助檢查確診為膝關節交叉韌帶損傷， 并在關節鏡下運用移植肌腱行交叉韌帶重建手術的患者;②術后能夠定期回院復診， 隨訪數據時間≥3個月。排除標準：①術前存在全身或局部感染， 術前WBC、NEUT%檢查超過正常范圍者;②合并其他手術者;③慶大霉素、萬古霉素過敏者。

1. 3 方法 慶大霉素組采取慶大霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕， 將慶大霉素80 mg加入生理鹽水100 ml的溶液中混勻， 得到0.8 mg/ml濃度的慶大霉素溶液。將取得的肌腱移植物編織后放入上述溶液中洗滌、浸泡與保濕， 直到關節鏡下準備完成后進行鏡下交叉韌帶重建。萬古霉素組采取萬古霉素對肌腱移植物進行浸泡與洗滌、保濕， 將萬古霉素500 mg加入生理鹽水100 ml的溶液中混勻， 得到5 mg/ml濃度的萬古霉素溶液。肌腱移植物的洗滌、浸泡與保濕方法與上述慶大霉素組相同。所有患者圍手術期均采用常規靜脈用藥預防感染。

1. 4 術后隨訪及感染病例的確診 術后患者均回院復診， 隨訪時間≥3個月， 復診隨訪時觀察患者關節活動度及關節穩定性、切口愈合情況， 血常規檢查， 是否存在紅、腫、熱、痛等判斷是否存在關節感染， 必要時行MRI檢查及關節液細菌培養。所有術后關節感染患者均在確診后通過關節鏡下病灶清除、引流， 并根據藥敏結果給予抗生素治療， 直至感染清除。

1. 5 觀察指標 比較兩組患者術后關節感染率;不同年資術者治療后關節感染率。

1. 6 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

慶大霉素組術后發生關節感染35例， 萬古霉素組術后發生關節感染6例;慶大霉素組術后關節感染率5.86%顯著高于萬古霉素組的2.31%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。高年資術者治療慶大霉素組患者術后關節感染率為2.68%， 高于低年資術者治療萬古霉素組的1.15%， 但差異無統計學意義（P>0.05）。低年資術者手術治療慶大霉素組患者術后關節感染率為8.21%， 高于低年資術者治療萬古霉素組的2.31%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

導致術后感染的因素很多， 包括術前、術中和術后等因素。術前患者自身的基礎情況， 包括高齡或患者全身及局部存在感染灶以及手術關節周圍軟組織或骨骼受損等因素均可能影響術后感染發生[8]。術中因素有手術時間、手術人員的無菌觀念及操作、手術參觀人數等[9]。術后放置引流管可避免或減輕關節腔內的積血積液， 降低術后膝關節感染率， 但有研究認為引流管可誘導逆行感染， 增加術后感染率[10]。更多學者提出應高度重視關節鏡下交叉韌帶重建術后感染， 術后膝關節感染如不及早發現及治療， 可導致軟骨的破壞、關節強直、移植物失效、甚至殘疾等嚴重后果[5-10]。

所以術前預防控制感染一直是臨床醫師追求的目標。近年來一些文獻報道術中使用慶大霉素或萬古霉素進行浸泡、洗滌和保濕移植肌腱可有效降低術后關節感染率。2011年Vertullo等[6]報道使用萬古霉素浸泡可有效減少前交叉韌帶感染， 其發現傳統圍手術期靜脈給予抗生素預防的患者285例中有4例（1.4%）術后感染， 而加用萬古霉素浸泡移植肌腱870例患者均未見感染。2015年鈕敏紅等[7]提出使用另一種抗菌藥慶大霉素術中浸泡自體移植肌腱也可降低術后感染率;他們報告了兩組患者， 一組在自體肌腱編織過程常規使用無菌生理鹽水紗布濕潤組織157例， 有4例術后感染， 另一組使用慶大霉素浸泡肌腱并洗滌5 min， 未出現術后感染。

本研究通過回顧性對比分析交叉韌帶重建術中使用萬古霉素和慶大霉素浸泡、洗滌和保濕移植肌腱對預防術后感染療效的差異， 發現萬古霉素能更有效降低感染率;這一效果體現在高年資術者和低年資術者的所有患者資料中， 慶大霉素組術后關節感染率5.86%顯著高于萬古霉素組的2.31%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。手術時間和韌帶移植物暴露時間的延長可能增加患者術后感染的風險， 這可能是低年資術者患者感染率相對較高的原因;而研究發現低年資術者手術治療慶大霉素組患者術后關節感染率為8.21%， 高于低年資術者治療萬古霉素組的2.31%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。進一步表明低年資術者可以通過有效和合理的使用抗生素來降低患者術后感染率。

綜上所述， 在關節鏡下交叉韌帶重建術中使用萬古霉素比使用慶大霉素浸泡、洗滌和保濕移植肌腱可更有效降低患者術后關節感染率。尤其在年資較低和經驗較少的醫師手術時使用萬古霉素浸泡移植肌腱可有效降低移植物長時間暴露所帶來的術后感染風險。

參考文獻

[1] Waterman BR， Arroyo W， Cotter E J， et al. Septic Arthritis After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction：Clinical and Functional Outcomes Based on Graft Retention or Removal. Orthopaedic Journal of Sports Medicine， 2018， 6（3）：232596711875862.

[2] Gaillard R， Magnussen R， Batailler CJ， Anatomic risk factor for meniscal lesion in association with ACL rupture. Orthop Surg Res， 2019， 14（1）：242.

[3] Calvo R， Figueroa D， Anastasiadis Z， et al. Septic arthritis in ACL reconstruction surgery with hamstring autografts： eleven years of experience. Knee， 2014， 21（3）：717-720.

[4] 魏民， 劉玉杰， 李眾利， 等. 關節鏡清理結合灌注沖洗治療前交叉韌帶重建術后關節感染. 中國骨傷， 2015， 28（3）：279-281.

[5] 傅捷， 王曉宇， 周密， 等. 關節鏡下前交叉韌帶重建術后感染的診斷與治療要點. 中國骨與關節損傷雜志， 2014， 29（6）：550-552.

[6] Vertullo CJ， Quick M， Jones A， et al. A Surgical Technique Using Presoaked Vancomycin Hamstring Grafts to Decrease the Risk of Infection After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery， 2012， 28（3）：337-342.

[7] 鈕敏紅， 黃偉珍， 龔喜雪. 慶大霉素處理自體肌腱減少關節鏡下交叉韌帶重建術后感染的效果觀察. 護理學報， 2015（4）：40-41.

[8] Gupta AK， Moorman CR. Nocardia nova infection afterprimary anterior cruciate ligament reconstruction with tibialis anterior allograft. Am J Sports Med， 2010， 38（7）：1483-1486.

[9] Mouzopoulos G， Fotopoulos VC， Tzurbakis M. Septic knee arthritis following ACL reconstruction： a systematic review. knee surgery sports traumatology arthroscopy， 2009， 17（9）：1033-1042.

[10] 劉玉杰. 關注前交叉韌帶重建術后影響療效的因素與對策. 中國骨傷， 2012， 25（11）：883-885.

[收稿日期：2020-03-19]