醫療保險在醫療費用控制中的重要價值

李三妮

摘要：醫療保險對醫療費用控制有重要的影響，是我國醫療體制改革的重要內容。基于此，本文將重點探討醫療保險在醫療費用控制中的價值，希望對我國醫療保險改革有所幫助。

關鍵詞：醫療保險;醫療費用;控制;價值

隨著我國醫療水平的不斷提高，為人民群眾提供的醫療服務也越來越完善，然而，醫療費用不斷上升也是當前面臨的一大問題。而事實上，醫療費用高也是全世界的難題之一。醫療保險是有效緩解醫療費用偏高的方式之一，對于醫療費用控制具有重大價值。

醫療費用上升的原因與控制措施

1.費用上升原因

醫療費用上升是當前世界各國面臨的普遍性問題，國際社會保障協會將對這個問題分析的結果，最終歸納為以下幾點[1]：（1）人口增速過快，老齡化趨勢嚴重，使得世界面臨的醫療服務需求得到了極大提升，進而導致費用上升。（2）世界各國的醫療保險制度均存在某些缺陷和不足，在控制醫療費用效果方面有待提升。（3）醫療技術的不斷發展，在一定程度上造成了資源浪費，出現了諸如重復檢查、濫用設備、超標準診療、超范圍用藥等現象。（4）包括心腦血管疾病、糖尿病在內的各種慢性疾病和重大疾病的發病率持續提升造成費用升高。（5）以醫院為核心的衛生系統運營成本持續升高。

2.控制措施

針對造成醫療費用上升的各種原因，可以從以下四個方面控制醫療費用：（1）科學限制大型醫療設備的應用。不斷發展的醫學技術極大提高了醫學服務水平，但是也使得在治療過程中往往違背經濟有效原則，所以對大型醫療設備必須予以科學控制。（2）建立科學合理的費用分擔機制。數據顯示，與公費醫療患者相比，自費醫療患者往往治療費用低很多，并且對治療質量不會造成實質性影響，所以，通過醫療費用分攤機制能強化病人的費用控制意識。（3）強化政府對醫療的管控。針對醫療服務定價方式，政府部門應強化管理，通過統一定價、協商定價等方式使醫療定價更加規范，有助于控制醫療費用。（4）實施醫療保險總額預付制。總額預付制醫療保險，能夠改變原來基于項目付費的醫療保險下，對醫療服務過度濫用的行為，從而有效約束醫療服務供應者的行為，達到降低醫療費用的效果。

醫療保險在控制醫療費用中的作用方式

1.醫療保險補償原則

當前，世界各國基本都建立了醫療保險制度，盡管其模式、內容各有不同，但科學合理的醫療保險，必須遵循以下四條原則：

第一，量入為出原則。這一原則是要求醫保機構付出的補償金，其總額只能低于收取的保險基金，否則就會入不敷出。

第二，權責對等原則。對于醫保的參保對象，必須要堅持“多投多保，少投少保，不投不保”的原則。

第三，合同規范原則。對于醫療費用的額賠償撥付，務必要嚴格以保險合同作為基礎，任何不屬于合同的項目則不屬于補償范圍。

第四，有限補償原則。醫保機構對于患者的醫療費用補償，應當比實際醫療費用低。

2.醫療保險費用的控制

世界各國的醫療水平參差不齊，醫療服務能力高下有別，醫保制度也各自不同，所以通過醫療保險控制醫療費用的策略有較大差異：或者是通過醫療費用需方控制來實現，或者是通過醫療費用供方控制來實現。

就需方控制而言，一般通過以下兩種方式實現：一是通過設置起付線、自費比例，從而使患者主動控制醫療費用，減少過度診療等活動;二是強化社會大眾的疾病預防意識、健康保健意識，從整體上提高大眾體質，降低醫療需求。

就供方控制而言，一方面通過制定法律法規，規范醫療保險的使用，提升醫療保險的效率;另一方面是強化醫院管理，尤其是針對各種高費用型醫療服務，從醫院的角度盡量降低過度診療。

3.我國醫療保險費用控制措施

就我國當前的醫療保險制度而言，按項目服務付費依然是大部分地區采用的賠付方式[2]。這種方式因為是基于實發費用實施賠付，所以總費用沒得到有效控制。這也使得醫院基于利益考量，容易造成過度醫療，進而使得費用提升較快。基于此，我國針對當前醫療保險補償方式展開持續深入的探索，以有效控制醫療費用的上升，同時提高醫療保險的利用效率和合理性。

就我國醫療保險費用控制的具體措施而言，可從以下五方面展開：（1）持續降低過度醫療。所謂過度醫療，就是對患者身體沒有好處且不必要的醫療服務，過度醫療現象普遍存在于我國當前的醫療服務中。有數據表明，過度醫療費用占總費用比的10%～30%[3]。控制過度醫療，是控制醫療費用的重要方向。（2）推行多種支付模式。就是在醫保補償中，基于患者實際情況選擇針對性賠付方式，比如針對確診患者可采用病種付費模式給與補償，針對未確診患者，采用住院床日付費模式給與補償，這樣能更有效地提升賠付的針對性和合理性。（3）強化醫療競爭。合理的競爭是降低費用的有效模式，所以要逐漸納入更多可以提供高質量醫療服務的機構進入醫保賠付體系，從而給患者更多選擇;同時醫保機構在對醫院的審核過程中，務必堅持審核醫院醫保協議執行狀況，推動醫院不斷實施自我改革，以更合理的配置醫療資源，降低醫療成本，從而控制醫療費用。（4）強化藥品管理。藥品管理對于控制醫療費用同樣至關重要，我國當前的藥品流通渠道不夠規范，所以一些醫院因面臨醫保費用支出壓力而更多選擇自費藥品，帶來患者過度承擔醫療費用。所以，必須逐漸規范藥品渠道，實施藥品專營和統一定價，進而達到控制醫療費用的目的。（5）控制醫療費用的關鍵因素。相關研究表明，對醫療費用影響最直接的因素包括疾病類型、嚴重程度、是否做手術、住院時長等等、。通過對這些因素的嚴格審核，能夠使醫保基金的使用更加合理，同時達到控制醫療總費用的效果。

4.醫療保險控制醫療費用的發展方向

事實上，對醫療費用的控制是當前世界各國關注的重點，也是相關學術界的研究重點，就當前的研究現狀和未來趨勢看，對醫療保險費用的控制有以下幾個方向：首先，醫療保險費用將越來越偏重于在醫療服務供給方進行控制，這一點在發達國家已經有顯著表現[4];其次，醫保費用將更加注重結構性控制，通過持續提升預防保健、門診醫療、全科醫生等在衛生體系中的比重控制醫療成本和費用;再次，醫保費用控制將更重視宏觀控制，也就是通過更合理地調配和使用醫療資源的方式控制醫療費用;最后，從傳統的醫院和患者對立性控制，逐漸轉變為共同控制和一體化控制。

結語

綜上所述，醫療費用的上升是當前世界各國普遍面臨的問題，醫療保險是造成這一問題的重要原因，所以也是當前世界各國控制醫療費用的重要方向和措施。就控制措施看，世界各國基于不同國情有所不同。然而就醫療保險發展現狀以及其未來發展趨勢看，其對于醫療費用控制的重要價值是無可替代的。

參考文獻：

[1]司存武，張樹林，蔡航.論醫療保險在醫療費用控制中的重要作用[J].中國衛生經濟，2014，33（12）：31-33.

[2]李晶晶，康洽福，丁榕芳等.醫保藥品支付標準改革對定點醫療機構臨床用藥的影響——基于福建省省本級、福州市參保人員醫療費用的實證分析[J].中國衛生政策研究，2017，10（11）：7-12.

[3]黃琴.醫療保險在醫療費用控制中的重要價值探析[J].大家健康旬刊， 2017， 11（2），288-289.

[4]沈銀鳳. 醫療保險在醫療費用控制中的作用[J]. 時代金融，2018（33）：251.