經陰道三維能量多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠分型的診斷分析

馮敏芝　黃鉅明　梁麗華　伍詩媚

【摘要】 目的 探討經陰道三維能量多普勒超聲對剖宮產瘢痕妊娠（CSP）分型的診斷價值。

方法 回顧性分析80例CSP患者的臨床綜合性資料， 均采用經陰道式三維+能量多普勒超聲檢查， 記錄分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超聲的血流信息、準確率、特異性、敏感性以及三種CSP類型的治療及預后情況。結果 Ⅰ型無血流信號0例、有血流信號7例、有豐富血流信號12例， Ⅱ型無血流信號0例、有血流信號13例、有豐富血流信號27例， Ⅲ型無血流信號0例、有血流信號9例、有豐富血流信號6例， 總無血流信號0例、總有血流信號29例（39.19%）、總有豐富血流信號45例（60.81%）。80例CSP患者中， 超聲診斷準確的Ⅰ型19例（90.48%）， Ⅱ型40例（95.24%）， Ⅲ型15例（88.24%）， 總診斷準確為74例（92.50%）， 漏診4例（5.00%）， 誤診2例（2.50%）， 其中1例誤診為滋養細胞疾病， 1例誤診為難免不全流產妊娠囊下移。對于不同類型CSP采用不同治療方案， 其中：33例行藥物+清宮術治療， 47例行子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補術， 其中有3例患者為藥物+清宮術治療失敗改為子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補術， 均治療成功， 無出現子宮全切病例。結論 經陰道三維能量多普勒超聲對CSP進行分型， 能明確妊娠囊與肌層的關系以及血供情況， 提高診斷準確率， 降低漏診率及誤診率， 預測治療風險， 為制定瘢痕妊娠患者個性化治療方案提供有力依據， 有效提升整體療效， 確保患者安全。

【關鍵詞】 剖宮產瘢痕妊娠;三維超聲;能量多普勒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.032

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是特指有剖宮產史的女性再次受孕時孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮下段前壁原剖宮產切口瘢痕處， 屬于罕見的特殊類型異位妊娠。隨著孕周變化妊娠囊的不斷增大， 絨毛逐步向下植入子宮切口處肌層， 若穿透子宮有可能導致子宮破裂引起大出血， 危及孕婦生命。故一旦發現CSP后， 應終止妊娠、去除病灶， 以保障患者的安全， 避免過于樂觀性期待治療或盲目刮宮。臨床選擇治療方案時， 應綜合考慮患者年齡、對生育的要求、病情、超聲特點、血液β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）濃度等進行綜合評估， 對于不同類型CSP應采用不同治療方式， 其中CSP的分型是決定治療方案的重要參考[1]。經陰道超聲成像是產科早期檢查的最佳影像學檢查手段[2， 3]， 是CSP分型的主要根據。使用經陰道三維能量多普勒超聲觀察大小、位置、形態、與剖宮產術后瘢痕的關系、附著處肌層的厚度、滋養血供等情況， 對CSP患者按分型標準進行分型， 綜合評估CSP的風險， 為制定CSP患者個性化治療方案提供充分的影像學參考依據。具體匯報如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2019年1月～2020年

1月在中山市黃圃人民醫院聯合中山市博愛醫院婦科收治的80例CSP患者的臨床資料， 年齡22～45歲， 平均年齡（31.2±5.3）歲;停經時間42～78 d， 平均停經時間（58.6±7.9）d;所有患者均經術后病理確診為CSP，?Ⅰ型21例、Ⅱ型42例、Ⅲ型17例， 均有剖宮產史， 此次妊娠距離上次剖宮產時間1～9年， 平均距離上次剖宮產時間（4.1±2.0）年;其中， 24例無明顯癥狀， 42例有先兆流產癥狀， 6例有大量陰道出血， 另有8例在外院檢查后來本院復診;所有患者行婦科檢查顯示宮頸形態及長度正常， 子宮峽部膨大， 符合經陰道三維能量多普勒成像檢查標準;排除有陰道檢查禁忌、治療依從性差者。

1. 2 方法 采用美國GE voluson e8、voluson730型彩色多普勒超聲儀， 探頭頻率3.5～12 MHz， 叮囑患者檢查前排空小便， 取膀胱截石位， 將三維容積陰道探頭套上無菌避孕套， 緩慢置入陰道;常規經陰道二維超聲掃查子宮及雙附件， 發現子宮下段原剖宮產瘢痕處異常回聲后， 測定病灶的形態、大小、回聲類型等， 觀察有無卵黃囊、胚芽、原始心管搏動等， 測定漿膜層最薄處的厚度， 測定血流信號及阻力指數[4]， 顯示血流信號分布和血流特征[5];然后啟動三維多普勒超聲檢查， 操作時注意取樣框需包含所有感興趣區， 采得滿意的三維圖像后， 觀察妊娠囊或異常包塊的大小、形態、位置、與周圍組織的關系及瘢痕處殘余肌層厚度等;最后進行能量多普勒超聲檢查， 通過內置軟件自動計算獲得血流灌注等各項數據指標。

1. 3 CSP診斷標準 ①既往曾有1次或多次剖宮產手術史;②停經史;③尿或血β-HCG陽性;④宮腔內及子宮頸管內未見妊娠囊， 且子宮頸管結構正常;⑤妊娠囊或異常包塊位于剖宮產切口瘢痕處， 部分可在子宮下段宮腔;⑥子宮下段前壁肌層變薄或連續性中斷;⑦彩色多普勒血流成像（CDFI）檢測血流信號顯示為滋養層周圍型低阻血流特征[6]。

1. 4 CSP超聲圖像分析 根據參考文獻 [7， 8] 在Vial分型[9]基礎上改進， 對CSP進行分型， Ⅰ型：剖宮產瘢痕處孕囊型， 妊娠囊著床于瘢痕處肌層， 周圍局部肌層血流信號豐富;Ⅱ型：宮腔下段孕囊型， 此型易誤診為正常宮內妊娠， 因孕囊大部分位于下段宮腔， 少部分著床于瘢痕處;Ⅲ型：剖宮產瘢痕處包塊型， 瘢痕處見囊實性或實性不均質包塊， 與正常肌層界限不清， 局部呈周邊型豐富血流信號， 可探及高速低阻的血流頻譜。

1. 5 觀察指標 記錄分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超聲的血流信息、準確率、特異性、敏感性以及三種CSP類型的治療及預后情況。

2 結果

2. 1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超聲診斷的血流信號分析 CSP經能量多普勒及CDFI血流信號分析。Ⅰ型無血流信號0例、有血流信號7例、有豐富血流信號12例， Ⅱ型無血流信號0例、有血流信號13例、有豐富血流信號27例， Ⅲ型無血流信號0例、有血流信號9例、有豐富血流信號6例， 總無血流信號0例、總有血流信號29例（39.19%）、總有豐富血流信號45例（60.81%）。見表1。

2. 2 CSP超聲診斷準確度分析 80例CSP患者中， 超聲診斷準確的Ⅰ型19例（90.48%）， Ⅱ型40例（95.24%）， Ⅲ型15例（88.24%）， 總診斷準確為74例（92.50%）， 漏診4例（5.00%）， 誤診2例（2.50%）， 其中1例誤診為滋養細胞疾病， 1例誤診為難免不全流產妊娠囊下移。見表2。

2. 3 治療及預后情況分析 根據患者年齡、對生育的要求、病情、超聲特點、血液β-HCG濃度等進行綜合評估， 對于不同類型CSP采用不同治療方案， 其中：33例行藥物+清宮術治療， 47例行子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補術， 其中有3例患者為藥物+清宮術治療失敗改為子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補術， 均治療成功， 無出現子宮全切病例。

3 討論

CSP的發病機制尚未明確， 各種影響因素較多， 可能與子宮術后瘢痕愈合缺陷或者內膜肌層破壞相關， 當剖宮產子宮切口處肌層連續性中斷， 則有可能會在肌層與內膜之間形成憩室， 誘發受精卵在此處種植， 隨著孕程進展不斷侵襲肌層， 最終形成CSP。超聲是CSP檢查的常用手段， 與常規的二維超聲相比， 三維超聲成像技術可顯示孕囊與瘢痕關系、肌層厚度， 能夠更直觀的反映其立體學形態的特點， 有效彌補二維超聲的缺點[10];能量多普勒超聲技術可定量評估滋養血供， 協助判斷絨毛植入的范圍及程度， 有效預測清宮術的出血量[11， 12]。三維超聲與能量多普勒技術結合， 可達到形態學、功能學綜合診斷的效果， 兩者優勢互補[11]， 在圖像特征上根據絨毛對子宮肌層的侵襲程度、胚胎結構、回聲等判斷其著床位置、形態特點， 以此作為診斷分型的依據[13]。另外， 準確的評估妊娠囊或異常包塊與瘢痕的關系也可反映病情嚴重程度， 從而為臨床判斷子宮破裂風險， 選擇適宜的治療方法提供了有力依據[14]。本研究中， 80例

患者的總診斷準確率為92.50%， 均探測到血流信號， 且60.81%有豐富血流信號。所有患者經治療后均康復。

綜上所述， 經陰道三維能量多普勒超聲能對CSP的診斷分型提供重要影像依據， 為制定瘢痕妊娠患者個性化治療方案提供影像學參考， 為優化瘢痕妊娠治療流程提供新方法。

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[收稿日期：2020-03-12]