新生兒危重癥救治中臍靜脈置管使用時(shí)機(jī)的選擇

鄭霞飛　李海俊　肖文秀

【摘要】 目的 探討新生兒危重癥救治過(guò)程中， 臍靜脈置管使用時(shí)機(jī)對(duì)置管成功率、并發(fā)癥以及導(dǎo)管留置時(shí)間的影響。方法 60例危重癥新生兒， 根據(jù)患兒臍靜脈置管時(shí)間的不同將患兒分為觀察組（產(chǎn)后2 h內(nèi)）與對(duì)照組（產(chǎn)后2～6 h）， 各30例。比較兩組患兒的置管成功率、置管并發(fā)癥發(fā)生情況以及導(dǎo)管留置時(shí)間。結(jié)果 觀察組患兒置管成功29例， 置管成功率為96.67%（29/30）;對(duì)照組患兒置管成功22例， 置管成功率為73.33%（22/30）。觀察組患兒的置管成功率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒的置管時(shí)間（10.35±1.72）d長(zhǎng)于對(duì)照組的（9.13±1.20）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒出現(xiàn)腹脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）;對(duì)照組患兒出現(xiàn)腹脹5例、喂養(yǎng)不耐受4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%（9/30）。觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 新生兒危重癥救治過(guò)程中盡早進(jìn)行臍靜脈置管能夠提高置管成功率， 減少置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 臍靜脈置管;危重癥新生兒;使用時(shí)機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.036

臍靜脈置管在新生兒疾病的臨床治療中應(yīng)用較多， 能夠改善患兒預(yù)后， 盡管臍靜脈置管的應(yīng)用效果值得肯定， 但是臨床常見(jiàn)危重癥患兒受到多種因素影響而造成臍靜脈置管效果不理想[1]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域較少有關(guān)于危重癥新生兒臍靜脈置管使用時(shí)機(jī)的研究， 這對(duì)臨床治療造成了一定不良影響[2， 3]。為明確新生兒危重癥救治過(guò)程中臍靜脈置管使用時(shí)機(jī)對(duì)救治效果造成的影響， 本次研究選取2018年1月～2020年1月期間60例危重癥新生兒進(jìn)行比較研究， 為臨床治療提供一定參考， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入2018年1月～2020年1月期間本院收治的60例危重癥新生兒， 根據(jù)患兒臍靜脈置管時(shí)間的不同將患兒分為觀察組（產(chǎn)后2 h內(nèi)）與對(duì)照組（產(chǎn)后2～6 h）， 各30例。觀察組患兒中男19例、女11例， 出生時(shí)間10 min～20 h、平均出生時(shí)間（4.42±5.26）h， 出生體質(zhì)量<1000 g 3例、1000～1500 g 27例， 胎齡29～35周、平均胎齡（30.32±2.24）周;對(duì)照組患兒中男17例、女13例， 出生時(shí)間10 min～19 h、平均出生時(shí)間（4.50±4.87）h， 出生體質(zhì)量<1000 g 2例、1000～1500 g 28例， 胎齡29～35周、平均胎齡（30.24±2.41）周。兩組患兒的性別、出生時(shí)間、出生體質(zhì)量、胎齡等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患兒的家長(zhǎng)均對(duì)本次研究知情同意， 簽署知情同意書(shū)。本次研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①早產(chǎn)兒;②低體重兒;③發(fā)生持續(xù)性低血糖或重度窒息等嚴(yán)重疾病， 需要開(kāi)放靜脈的。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并腹膜炎;②合并臍突出、臍炎;③合并壞死性小腸炎、結(jié)腸炎。

1. 3 方法 確認(rèn)患兒具備臍靜脈置管的適應(yīng)證， 家長(zhǎng)知情同意后， 對(duì)所有患兒進(jìn)行臍靜脈置管， 置管場(chǎng)所包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室以及產(chǎn)房。產(chǎn)后2 h內(nèi)進(jìn)行臍靜脈置管的患兒進(jìn)入觀察組;產(chǎn)后2～6 h進(jìn)行臍靜脈置管的患兒進(jìn)入對(duì)照組。兩組患兒的置管操作相同， 患兒放置于輻射暖床上， 取仰臥位， 將四肢妥善固定后， 對(duì)患兒的血氧飽和度、心率以及呼吸等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)公式法確定導(dǎo)管插入深度， 公式為：插管深度=體質(zhì)量（kg）×1.5+5.6 cm。對(duì)臍帶周?chē)つw以及臍帶殘端進(jìn)行常規(guī)消毒， 切除多余臍帶， 臍帶殘端保留1.0 cm， 臍帶短端保持平整以便于對(duì)血管進(jìn)行觀察。導(dǎo)管為臍血管導(dǎo)管， 來(lái)源于美國(guó)Utah醫(yī)療產(chǎn)品公司， 對(duì)體質(zhì)量<1.5 kg的新生兒采用3.5Fr型號(hào)的導(dǎo)管;對(duì)體質(zhì)量≥1.5 kg的新生兒采用5.0Fr型號(hào)。由臍靜脈置管經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行置管， 采用 3 U/ml的肝素生理鹽水將導(dǎo)管充滿， 將導(dǎo)管內(nèi)的氣體排空， 插管過(guò)程中動(dòng)作輕柔， 當(dāng)插管遇到阻力時(shí)將導(dǎo)管退回至較低的位置對(duì)角度進(jìn)行調(diào)整后繼續(xù)推進(jìn)， 到達(dá)預(yù)期深度后， 對(duì)回抽血流通暢情況進(jìn)行觀察， 確認(rèn)血流暢通后荷包縫合臍殘端， 圍繞插管數(shù)圈系牢后搭橋固定。進(jìn)行床邊X線檢查， 對(duì)臍靜脈導(dǎo)管的頭部位置進(jìn)行觀察， 當(dāng)導(dǎo)管頭部在膈肌上方0.1～1.0 cm時(shí)判斷置管成功， 可正常使用;當(dāng)導(dǎo)管頭部位于門(mén)靜脈、肝臟靜脈、膈下或者打折時(shí)， 判斷為置管失敗， 拔除導(dǎo)管;當(dāng)導(dǎo)管過(guò)深時(shí)， 將導(dǎo)管向外適當(dāng)拔出直至理想位置。置管期間， 每間隔12 h進(jìn)行1次肝素鈉沖管。

置管期間， 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度與消毒隔離， 減少入室人數(shù)， 禁止家屬探視， 由固定的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理， 嚴(yán)格進(jìn)行室內(nèi)消毒。臍靜脈輸注液體的過(guò)程中， 配藥與滴注的過(guò)程中均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作， 避免發(fā)生氣栓或者血栓等栓塞現(xiàn)象， 合理控制滴注速度。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒的置管成功率， 置管相關(guān)并發(fā)癥（包括血栓、臍部出血、感染、腹脹、喂養(yǎng)不耐受、腹腔積液、門(mén)靜脈栓塞等）發(fā)生率， 置管時(shí)間。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒的置管成功率比較 觀察組患兒置管成功29例， 置管成功率為96.67%（29/30）;對(duì)照組患兒置管成功22例， 置管成功率為73.33%（22/30）。觀察組患兒的置管成功率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.405， P=0.011<0.05）。

2. 2 兩組患兒的置管時(shí)間比較 觀察組患兒的置管時(shí)間（10.35±1.72）d長(zhǎng)于對(duì)照組的（9.13±1.20）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組患兒的置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患兒出現(xiàn)腹脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）;對(duì)照組患兒出現(xiàn)腹脹5例、喂養(yǎng)不耐受4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%（9/30）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.680， P=0.006<0.05）。

3 討論

醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的當(dāng)前， 低出生體重兒、早產(chǎn)兒的救治成功率不斷提高， 此類患兒胎齡小、體重輕、不耐受早期喂養(yǎng)， 需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行靜脈輸液治療與高滲營(yíng)養(yǎng)液治療[4， 5]。危重癥患兒對(duì)液體平衡、血糖穩(wěn)定性要求較高， 短時(shí)間內(nèi)難以充分滿足患兒的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)充足， 因此治療關(guān)鍵在于較長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持、輸血、靜脈補(bǔ)液， 這就要求維持較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈通路[6， 7]。

新生兒血管通透性高， 血管壁薄， 靜脈滴注藥物時(shí)常發(fā)生液體外滲而引起水腫甚至局部組織壞死等并發(fā)癥;多次穿刺造成治療難度增加， 還會(huì)對(duì)新生兒造成比較大的痛苦與傷害。危重癥新生兒外周血管收縮、體溫降低、血壓低等原因會(huì)引起外周循環(huán)不良以及小靜脈充盈效果不理想等， 這都造成周?chē)o脈留置針穿刺時(shí)成功率不高。建立穩(wěn)固且有效的靜脈通路， 是危重癥新生兒臨床搶救中的關(guān)鍵。臍靜脈的管徑粗、管壁厚， 是連接母體與胎兒的通道， 因此可以進(jìn)行外周穿刺中心靜脈置管。臍靜脈中心置管能建立理想的靜脈通路， 能夠安全、方便且快捷地建立靜脈通路， 其不需要進(jìn)行反復(fù)穿刺、導(dǎo)管彈性良好、滴注濃度與種類限制較少且導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)， 這對(duì)提高危重癥新生兒治療成功率與搶救效率具有重要作用[8]。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組患兒置管成功29例， 置管成功率為96.67%（29/30）;對(duì)照組患兒置管成功22例，?置管成功率為73.33%（22/30）。觀察組患兒的置管成功率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示早期進(jìn)行臍靜脈置管能夠提高患兒的置管成功率。觀察組患兒的置管時(shí)間（10.35±1.72）d長(zhǎng)于對(duì)照組的（9.13±1.20）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明早期進(jìn)行臍靜脈置管有助于延長(zhǎng)臍靜脈置管時(shí)間。當(dāng)前對(duì)危重癥患兒臍靜脈置管成功率影響因素的研究較多， 但是其中較少有關(guān)于導(dǎo)管留置時(shí)機(jī)與新生兒臍靜脈置管成功之間關(guān)系的研究。本次研究對(duì)臍靜脈置管時(shí)機(jī)對(duì)新生兒臍靜脈置管成功率、置管時(shí)間以及置管并發(fā)癥造成的影響進(jìn)行了探討， 對(duì)臨床醫(yī)生合理確定危重癥新生兒臍靜脈置管時(shí)間具有一定參考價(jià)值。

王清嫻等[9]發(fā)現(xiàn)， 新生兒臍靜脈置管的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到28.91%， 這與本次研究中對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率（30.00%）基本一致;該研究者發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素包括置管時(shí)間長(zhǎng)短、置管深度與位置是否標(biāo)準(zhǔn)、營(yíng)養(yǎng)支持方式、不同出生體重以及不同胎齡， 可見(jiàn)合適的置管時(shí)間能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本次研究發(fā)現(xiàn)早期置管能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率， 對(duì)促進(jìn)患兒恢復(fù)、確保患兒安全具有積極作用。本次研究中， 觀察組患兒出現(xiàn)腹脹1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）;對(duì)照組患兒出現(xiàn)腹脹5例、喂養(yǎng)不耐受4例， 并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%（9/30）。觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示早期進(jìn)行臍靜脈置管能夠減少患兒的并發(fā)癥發(fā)生率。早期進(jìn)行臍靜脈置管， 能夠盡快開(kāi)放靜脈通道， 這對(duì)提高置管成功率具有積極作用， 能夠減少患兒受到的損傷;靜脈留置時(shí)間得到了一定延長(zhǎng)， 能夠減少反復(fù)穿刺、高滲液外漏， 這些都對(duì)減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有積極作用， 能夠樹(shù)立醫(yī)院良好的形象;早期進(jìn)行臍靜脈置管還能夠減少資源浪費(fèi)， 提高了醫(yī)院的資源使用效益。

綜上所述， 新生兒危重癥救治過(guò)程中盡早進(jìn)行臍靜脈置管能夠提高置管成功率， 減少置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生， 延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。

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[收稿日期：2020-03-04]