兩種子宮血管處理方法在腹腔鏡下子宮全切除術中的比較

陳泗總

【摘要】 目的：比較腹腔鏡下子宮全切除中子宮動靜脈縫扎法與游離法的應用效果。方法：選取2017年10月-2018年10月筆者所在單位收治行腹腔鏡下子宮全切術的120例患者作為研究對象，根據不同子宮血管處理方法分成觀察組和對照組，各60例。對照組患者采取子宮動靜脈游離法處理，觀察組采取子宮動靜脈縫扎后電凝法。比較兩組患者手術一般情況、拔除尿管時間、肛門排氣時間、體溫恢復時間、住院時間、手術前后血紅蛋白（Hb）差值以及術后并發癥等指標。結果：兩組患者術中出血量、手術時間相比，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組住院天數相比，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者在拔除尿管時間、肛門排氣時間、體溫恢復時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者手術前后的Hb差值相比，差異有統計學意義（P<0.05）。術后主要并發癥有感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等，觀察組總發生率為3.3%，對照組為18.3%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡子宮全切術中采用縫扎后電凝法處理子宮動靜脈的效果更可靠，術中出血少，并發癥更少，安全性更高。

【關鍵詞】 腹腔鏡下子宮全切術 子宮肌瘤 子宮腺肌癥 血管處理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.003 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）15-000-03

Comparison of Two Methods of Uterine Vascular Treatment in Laparoscopic Hysterectomy/CHEN Sizong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -8

[Abstract] Objective： To compare the application effect of uterine artery and vein suture and free method in laparoscopic hysterectomy. Method： From October 2017 to October 2018， 120 patients who underwent laparoscopic total hysterectomy were selected as the study objects. According to different uterine vascular treatment methods， they were divided into observation group and control group， 60 cases in each group. The patients in the control group were treated with the method of uterine arteriovenous dissociation， and the patients in the observation group were treated with the method of electrocoagulation after uterine arteriovenous suture. The general condition of operation， the time of catheter removal， the time of anal exhaust， the time of body temperature recovery， the time of hospitalization， the difference of hemoglobin （Hb） before and after operation and the postoperative complications were compared between the two groups. Result： The bleeding volume and operation time of the two groups were compared， the differences were significant （P<0.05）. The hospitalization days of the two groups were compared， the differences was not significant （P>0.05）. The time of extubation， anal exhaust and body temperature recovery in the two groups had no significant difference （P>0.05）. The difference of Hb before and after operation between the two groups had significant difference （P<0.05）. The main complications were infection， ureteral heat injury and bladder injury. The total incidence of the observation group was 3.3%， and that of the control group was 18.3% （P<0.05）. Conclusion： The method of electrocoagulation after ligation is more reliable， less bleeding， less complications and higher safety in laparoscopic total hysterectomy.

[Key words] Laparoscopic total hysterectomy Hysteromyoma Adenomyosis Vascular management

First-authors address： Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Sanming 365000， China

子宮切除術是婦科臨床的一種常見術式，隨著醫療技術的不斷發展，以腹腔鏡為代表的婦科微創手術成為了近年的研究熱點[1]。腹腔鏡下子宮切除術作為一種微創手術，因其術野清晰、創傷小、術后并發癥少、患者康復快等優勢，已被公認為婦科領域的重要微創技術之一[2]。子宮血管的處理是全子宮切除術的難點，也影響腹腔鏡下全子宮切除術的成功率的關鍵[3]。目前，臨床主要采取對游離法、縫扎法處理子宮動靜脈血管。為進一步比較上述兩種子宮血管處理方法的應用效果，筆者特選取120例擬行腹腔鏡下子宮全切術的患者進行了相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年10月行腹腔鏡下子宮全切術的120例患者作為研究對象，所有均為筆者所在醫院收治的擬行腹腔鏡下子宮全切術患者，術前經B超確認子宮大小、常規宮頸液基薄層細胞檢查（TCT）排除宮頸病變，術后經組織病理檢查證實為子宮病變。排除標準：合并嚴重的心肺疾病、手術禁忌證、臨床資料不全、精神障礙等患者。根據不同子宮血管處理方法分成觀察組和對照組，各60例。觀察組患者年齡40～63歲，平均（45.7±8.2）歲;術后病理證實疾病類型：子宮肌瘤38例，子宮腺肌癥15例，子宮內膜不典型增生2例，異常子宮出血5例;子宮大小6～10孕周，平均（8.6±4.5）孕周。對照組患者年齡41～60歲，平均（46.3±7.6）歲;術后病理證實疾病類型：子宮肌瘤33例，子宮腺肌癥16例，子宮內膜不典型增生3例，異常子宮出血8例;子宮大小6～10孕周，平均（8.1±4.1）孕周。兩組患者年齡、疾病類型、子宮大小相比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均知情本研究，自愿參與且簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均指導取膀胱截石位，常規留置導尿和置舉宮杯，臍部上2.0 cm進鏡，腹內壓13 mm Hg，在右下腹部（約麥氏點處）及左下腹部（約反麥氏點處）做2個操作孔，直徑分別為5 mm和10 mm。觀察組采取子宮動靜脈縫扎后電凝法，對照組患者采取子宮動靜脈游離法處理。

1.2.1 觀察組方法 先雙極電凝、剪刀剪斷輸卵管及卵巢固有韌帶，在圓韌帶中段做電凝處理后切斷圓韌帶，再于圓韌帶下方、闊韌帶前后葉間行鈍性向下的分離，找到螺旋狀子宮動脈，后于其下內方游離并充分暴露輸尿管，確認輸尿管蠕動后，電鉤于腹膜返折下方下推膀胱，分離宮旁組織后，在子宮杯外側緣用1個0強生線縫扎子宮動靜脈（左右宮旁各1～2道）。于宮旁峽部水平雙極鉗電凝子宮動靜脈后剪斷，于舉宮器上緣水平雙極鉗分別電凝主韌帶、骶韌帶，后用手術專用剪刀剪斷。用單極電鉤切開陰道壁，由陰道取出子宮后對斷斷進行連續縫合，最后止血、徹底沖洗盆腔，并留置盆腔引流管。

1.2.2 對照組方法 打開闊韌帶前后頁間，鈍性向下分離，可見螺旋狀子宮動脈，游離出子宮動靜脈，雙極電凝子宮血管后用剪刀切斷。余步驟與觀察組相同。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術一般情況（包括術中出血量、手術時間、住院時間）、拔除尿管時間、肛門排氣時間、體溫恢復時間，分別于患者手術前后的血紅蛋白（Hb）水平，計算Hb差值;并觀察患者住院期間的術后并發癥情況，如感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學處理軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術一般情況

兩組患者術中出血量、手術時間相比，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組住院天數相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者體溫恢復時間、拔除尿管時間、肛門排氣時間及Hb差值

兩組患者在體溫恢復時間、拔除尿管時間、肛門排氣時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者手術前后的Hb差值相比，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者術后并發癥情況

術后主要并發癥有感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等，觀察組總發生率為3.3%，對照組為18.3%，組間差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

我國由20世紀90年代開始進入了鏡下手術時期，微創腹腔鏡術式改變了傳統手術入路，患者康復更快，大大提高了婦科手術患者的生活質量[4-5]。腹腔鏡下子宮全切術作為一項成熟的外科技術，已在我國各級醫院在廣泛開展，并逐步取代開腹式手術[6]。但腹腔鏡手術的長柄操作器械降低了觸覺感知力，二維成像技術也有一定視覺局限性，這使得腹腔鏡子宮全切術中子宮動靜脈的處理更為棘手和復雜[7-8]。

目前，臨床處理子宮動靜脈的方法較多，鏡下游離法相對安全，但操作復雜，一旦血管走行變異，則難以有效結扎，不時有出血病例[9]。經陰道處理子宮血管，則操作困難、術野小、容易出血，手術時間延長。易先友等[10]的報道顯示，腹腔鏡下先行子宮旁縫扎，再電凝切斷血管能取得滿意效果。本研究分析了游離法、縫扎后電凝法在腹腔鏡下子宮全切術患者中的應用效果，結果發現兩組住院天數、拔除尿管時間、肛門排氣時間、體溫恢復時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。提示，兩種止血方式對患者住院時間、術后恢復的影響相當。但兩組患者術中出血量、手術時間、手術前后的Hb差值相比，差異有統計學意義（P<0.05）。提示，先行縫扎后電凝的方式能夠減少術中出血，節約手術時間，更利于良性增強醫生的手術信心，確保手術順利完成。患者術后主要并發癥有感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等，觀察組總發生率為3.3%，對照組為18.3%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。這可能是因為縫扎后電凝法能有效阻斷子宮血供，避免了因術中分離血管造成小血管損傷而影響術野，還能避免過多電凝所致的膀胱損傷、輸尿管熱損傷等[11-12]，通過及時有效處理宮頸殘端減少了術后感染幾率。

總之，腹腔鏡下子宮全切術先縫扎后電凝處理子宮動靜脈血管能有效減少術中出血量、縮短手術時間，患者術后并發癥減少。

參考文獻

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[10]易先友，蔣慶化.腹腔鏡子宮全切除術中兩種止血方法的對比研究[J].世界臨床醫學，2016，10（17）：135，138.

[11]黃雪梅，鄒燁.兩種藥物在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中止血效果的對比研究[J].醫學綜述，2014，20（19）：3632-3634.

[12]梁軍，邢慧敏，劉艷，等.雙極電凝、LigaSure 及超聲刀對人子宮旁血管組織熱損傷的實驗研究[J].中國微創外科雜志，2016，16（11）：1026-1029.

（收稿日期：2019-11-05） （本文編輯：張亮亮）