持續質量改進降低人工血管動靜脈內瘺并發癥及提高透析患者生存質量的臨床研究

馬于舒　彭雪玲

【摘要】 目的：探究持續質量改進（CQI）降低人工血管動靜脈內瘺并發癥的臨床效果，并分析其對提高透析患者生存質量的影響。方法：選取2018年1-12月筆者所在醫院收治的行規律性維持性血液透析患者22例，2018年1-6月采用常規護理，2018年7-12月采用CQI護理。統計CQI實施前后人工血管動靜脈內瘺并發癥發生率、患者對臨床護理質量滿意度、生存質量評分及液體平衡管理相關指標變化情況。結果：CQI實施后，人工血管動靜脈內瘺并發癥發生率均顯著低于實施前，臨床護理質量滿意度顯著高于實施前（P<0.05）;CQI實施后，患者生理領域、環境領域、社會關系領域、心理領域評分及總分均顯著高于實施前（P<0.05）;CQI實施后，患者DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均顯著低于實施前（P<0.05）。結論：實施CQI后，可有效降低維持性血液透析患者人工血管動靜脈內瘺并發癥發生率，提升患者對臨床護理質量滿意度及生存質量，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 持續質量改進 維持性血液透析 人工血管動靜脈內瘺 生存質量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.034 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-00-03

Clinical Study on Continuous Quality Improvement to Reduce Complications of Artificial Vascular Arteriovenous Fistula and Improve Quality of Life of Hemodialysis Patients/MA Yushu， PENG Xueling. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -85

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous quality improvement （CQI） on reducing complications of artificial vascular arteriovenous fistula and to analyze its effect on improving the quality of life of hemodialysis patients. Method： Twenty-two patients with regular maintenance hemodialysis admitted to our hospital from January to December 2018 were selected. The patients received routine nursing from January to June 2018， and CQI nursing from July to December 2018. The incidences of complications of artificial vascular arteriovenous fistula， patients satisfaction with clinical nursing quality， scores of quality of life and related indicators of fluid balance management before and after the implementation of CQI were compared. Result： After the implementation of CQI， the incidences of complications of artificial vascular arteriovenous fistula were significantly lower than those before the implementation， and the satisfaction with clinical nursing quality was significantly higher than that before the implementation （P<0.05）. After the implementation of CQI， the scores of physiological field， environmental field， social relationship field and psychological fields and total score were significantly higher than those before the implementation （P<0.05）. After the implementation of CQI， the levels of DBP， SBP， HR， heart-chest ratio， NT-proBNP were significantly lower than those before the implementation （P<0.05）. Conclusion： After the implementation of CQI， it can effectively reduce the complications of artificial vascular arteriovenous fistula in maintenance hemodialysis patients， improve the patients satisfaction with clinical nursing quality and quality of life， which is worthy of clinical application.

[Key words] Continuous quality improvement Maintenance hemodialysis Artificial vascular arteriovenous fistula Quality of life

First-authors address： Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515144， China

維持性血液透析是治療腎臟疾病的常用手段。有效的動靜脈血管通路可保證維持性血液透析患者長期生存及生活質量[1]。動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最重要、應用最廣泛的慢性血管通路，被稱為維持性血液透析患者的“生命線”[2-3]。因此，臨床護理工作重點為延長自體動靜脈內瘺的使用時間，預防、減少內瘺并發癥。持續質量改進（CQI）管理體系具有科學化、標準化等優點，可對一個復雜的系統進行持續改進及在系統開始時提供理想的工作框架[4-5]。CQI管理可使護理質量管理始終處于良性循環中[6]。本研究旨在探討CQI降低人工血管動靜脈內瘺并發癥的臨床效果，并分析其對提高透析患者生存質量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1-12月于筆者所在醫院行維持性血液透析的22例患者作為研究對象。納入標準：（1）維持性血液透析治療中采用動靜脈內瘺作為通路;（2）血液透析次數≤3次/周;（3）精神狀態良好且積極配合。排除標準：（1）合并心力衰竭、肝功能不全、急性腎功能衰竭及惡性腫瘤;（2）妊娠或哺乳期婦女;（3）有精神或認知障礙而無法配合研究;（4）預計生存時間≤6個月;（5）臨床資料不全，無法判定療效。男12例，女10例;年齡30～68歲，平均（48.26±8.15）歲;維持性血液透析時間6～35個月，平均（20.56±12.35）個月。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，患者對研究內容均知情同意。

1.2 方法

2018年1-6月采用常規護理。予以心電監護、吸痰、吸氧等護理措施，嚴密監測患者生命體征;做好管道護理;密切關注患者有無異常情況并及時處理;給予患者心理護理，積極交流溝通，耐心解決問題，做好健康教育;指導患者合理飲食，注意適當運動，避免勞累。2018年7-12月采用CQI護理，護理方式如下。

1.2.1 查找問題 分析發生動靜脈內瘺并發癥的主要原因。護理方面包括對患者的監測和健康教育不足、護士專科知識掌握不扎實、操作不當等;患者方面包括血壓、血糖控制不好、動靜脈內瘺及相關自我護理知識缺乏、不良的個人衛生習慣。

1.2.2 成立防內瘺并發癥干預小組 成員包括血液凈化室的全體護士。護士長為組長，每名護士管理4～5例患者。

1.2.3 知識培訓 全體護士在入科前必須經過3個月的專科技能培訓。學習“中國維持性血液透析用血管通路專家共識”，確保小組成員均能熟練掌握動靜脈內瘺的穿刺方法及并發癥處理措施。

1.2.4 規范操作流程 （1）穿刺。初次穿刺必須由組長評估后再行穿刺，Ⅰ級：血管固定，粗直，彈性好，無硬結，血流量可達600 ml/min;Ⅱ級：血管略凸出，觸摸時血管滑動，無彈性，血流量為500～600 ml/min;Ⅲ級：血管不充盈，隱約觸摸，部分血管壁變硬，血流量<500 ml/min。拔針按壓時需有組長在旁指導。采用順血流方向穿刺以減少內瘺血管瘤的發生風險，且易于拔針時的壓迫止血，減少血腫發生。固定時，在原來的“V”字形膠布低端增加一條膠布進行固定，杜絕因脫針而引發的護理不良事件。（2）感染。嚴格執行無菌操作，實行單機單配內瘺穿刺消毒物品。拔針前于針眼處更換無菌膠貼。（3）評估。透析前后對內瘺血管進行評估，如有異常要及時行B超檢查。

1.2.5 觀察檢測 觀察并記錄動靜脈內瘺穿刺后有無滲血、血腫、疼痛情況及血流量，每個月對上述問題進行1次總結并探討解決方案。指導患者合理用藥，定時監測凝血功能，如有異常需及時告知醫生并處理。

1.2.6 健康宣教 主要內容包括內瘺檢查及自我護理方法等。

1.2.7 檢查 護士長需要對每位患者的護理質量進行定期觀察和監控，了解各項措施的實施效果。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較CQI實施前后人工血管動靜脈內瘺并發癥發生率。（2）比較CQI實施前后患者對臨床護理質量滿意度，采用醫院護理部自制的問卷進行評分，評分為0～100分，<60分為不滿意，60～90分為基本滿意，91～100分為滿意。總滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。（3）采用世界衛生組織生存質量測定量表漢化版（WHOQOL-BREF）評估CQI實施前后患者生存質量，包括生理領域、心理領域、環境領域及社會關系領域，共26個條目，采用0～5級評分，4個領域得分均為正向得分，以各領域的平均分乘以4為總分，分值越高，患者生存質量越理想[7]。（4）比較CQI實施前后液體平衡管理相關指標變化情況：包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、心胸比、血清腦利鈉鈦前體（NT-proBNP）。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CQI實施前后人工血管動靜脈內瘺并發癥情況比較

CQI實施前，22例患者共穿刺770次;CQI實施后，22例患者共穿刺766次。CQI實施后，二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足發生率均顯著低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 CQI實施前后22例患者對臨床護理質量滿意度比較

CQI實施后，患者對臨床護理質量滿意度為95.45%，顯著高于實施前的59.09%，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 CQI實施前后22例患者生存質量評分比較

CQI實施后，患者生理領域、環境領域、社會關系領域、心理領域評分及總分均顯著高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 CQI實施前后22例患者液體平衡管理相關指標比較

CQI實施后，患者DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均顯著低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

維持性血液透析是目前提高終末期腎病患者生存質量、延長生存時間的有效方法。自體動靜脈內瘺是終末期腎病患者進行維持性血液透析的最常用血管通道，但建立內瘺易引發二次穿刺、滲血、血腫、血流量不足等并發癥，加之可供使用的血管通路有限，使維持性血液透析治療效果受到極大影響[8-10]。因此，有效避免并發癥發生、延長內瘺使用時間、提高維持性血液透析效果，改善患者生存質量是臨床工作的重點。

CQI管理模式是一種通過過程管理和環節管理達到終末質量管理的一種新的、全程的、持續性的質量管理模式[11-12]。隨著護理服務觀念的改變，護理工作更加貼近臨床，越來越體現以人為本的理念。凌芳[13]曾在研究中提到，對維持性血液透析低血壓患者應用CQI后，維持性血液透析低血壓發生率顯著低于實施前。陳榮姣等[14]報道也顯示，與常規護理相比，CQI管理可有效降低維持性血液透析患者營養不良發生率。建立一支CQI管理團隊，使全體成員參與質量管理的各個環節是完成CQI任務的關鍵[15-16]。CQI管理團隊要求護理人員、患者及家屬共同制定目標及具體行動，因此護理人員應與患者充分溝通，幫助患者解決疑惑。CQI團隊必須將全體護理人員都能實現自身價值、提高護理質量與幫助患者更好地進行透析3種目標結合在一起作為基本原則。CQI管理可通過分析維持性血液透析過程中常見并發癥的原因以制定相應處理措施，并對實施的措施加以評估及改進，可有效降低護理不良事件及內瘺血管并發癥發生率，從而使得維持性血液透析護理形成良性循環，延長內瘺使用壽命。護理滿意度是衡量現代護理管理質量好壞的金標準[17-18]。結果顯示，CQI實施后，人工血管動靜脈內瘺并發癥發生率均顯著低于實施前;患者對臨床護理滿意度顯著高于實施前;患者生理領域、環境領域、社會關系領域、心理領域評分及總分均顯著高于實施前;DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平均顯著低于實施前。提示CQI能有效降低維持性血液透析患者并發癥發生率，提升滿意度，降低DBP、SBP、HR、心胸比、NT-proBNP水平，提高終末期維持性血液透析患者的生存質量。

綜上，實施CQI后可有效降低維持性血液透析患者人工血管動靜脈內瘺并發癥發生率，提升臨床護理質量滿意度，平衡液體水平，提高生存質量，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2020-02-05） （本文編輯：李盈）