肝硬化合并糖尿病的護理進展

周璐

【摘要】 肝硬化與糖尿病均為全身性疾病，兩病共存可相互影響，病情復雜，護理難度大。為探討肝硬化合并糖尿病護理的相關問題，筆者歸納各學者研究成果的同時，結合自己的臨床經驗，對該疾病的護理進展進行綜述。本文主要對心理護理、飲食護理、用藥護理等綜合護理進行回顧總結，為相關理論研究及臨床實踐提供進一步的參考。

【關鍵詞】 肝硬化合并糖尿病 護理 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.077 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）15-0-03

Nursing Progress of Cirrhosis with Diabetes/ZHOU Lu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -185

[Abstract] Cirrhosis and diabetes are systemic diseases， the coexistence of the two diseases can affect each other， the condition is complex， nursing is difficult. In order to discuss the related problems nursing for cirrhosis combined with diabetes， the author summarizes the research results of various scholars， combined with their own clinical experience， summarizes the progress of nursing for this disease. This paper mainly reviews the psychological nursing， diet nursing， medication nursing and other comprehensive nursing review and summary， so as to provide further reference for relevant theoretical research and clinical practice.

[Key words] Cirrhosis combined with diabetes Nursing Progress

First-authors address： Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin 541002， China

肝臟是人體消化腺的重要器官，對血糖濃度的調節起關鍵作用，它既可通過糖原的合成和轉化控制血糖，也通過糖原的分解和糖異生調節血糖濃度，使人體血糖維持在相對平衡狀態。肝硬化時，纖維化的肝細胞失去正常生理功能，從而影響肝臟處理葡萄糖的能力，從而出現血糖升高的情況[1]。近年來肝硬化的基礎上合并Ⅱ型糖尿病病例愈來愈多，有報道顯示，我國肝硬化合并Ⅱ型糖尿病發生率為94%[2]。隨著人們生活水平提高和飲食習慣的改變，Ⅱ型糖尿病患者日益增多，肝硬化合并糖尿病的發生率也越來越高。因為肝硬化會致血糖調節能力下降，糖尿病高血糖則加重肝臟負擔，兩種疾病相互影響，病情復雜多變，容易使患者免疫力下降。部分肝硬化合并糖尿病患者還會出現某些嚴重并發癥，如：大量腹水、消化道出血、肝腎綜合征、感染等，嚴重威脅患者的生命健康，使治療和護理難度增加。臨床上對此類患者在藥物治療基礎上，配合正確、有效、恰當的護理措施，可使患者病情得到有效控制，減少并發癥的發生，提高生活質量和降低病死率。目前肝硬化合并糖尿病的護理模式較多，其中綜合護理干預在臨床上的應用較為廣泛，且在實踐中取得了良好的效果，本文即是對綜合護理在肝硬化合并糖尿病護理中的應用成果進行歸納總結，主要包括心理護理、飲食護理、用藥護理、預防感染的護理、密切觀察病情變化護理、休息與運動護理、出院后指導及回訪護理。

1 心理護理

肝硬化和糖尿病都是慢性疾病，幾乎終身離不開藥物治療，稍有不注意容易出現病情控制不理想，導致反復住院，加上藥物治療帶來的經濟負擔，患者難免產生沮喪抑郁、悲觀失望等情緒，這種負面情緒不利于病情改善，易形成惡性循環[3]。相關研究認為，由于糖尿病具有病程長等特點，因此患者中往往存在一定的心理問題[4]。因此，護理人員在對肝硬化合并糖尿病患者實施護理過程中，應當通過以下措施加強對患者的心理護理：（1）針對沮喪抑郁的患者，護理人員可列舉周圍治愈或病情控制良好的病例來鼓勵患者，幫助其樹立戰勝疾病的信心;（2）針對焦慮暴躁的患者，護理人員可先轉移話題，分散其注意力，讓患者慢慢平復下來后，曉之以理，告知激烈情緒會惡化病情[5];（3）對悲觀失望的患者，護士應給予患者情感支持，了解患者痛苦、不滿和不安情緒產生的原因，給予安慰和關愛，緩解其精神壓力，使之積極配合治療，幫助其增強戰勝疾病的信心。

2 飲食護理

對于肝硬化合并糖尿病患者而言，對其實施飲食護理是患者接受治療過程中的關鍵。因此，護理人員應當對肝硬化合并糖尿病患者實施飲食干預，如指導患者根據服用的藥物合理安排進食時間和進食量，同時注意監測自身的血糖，要根據患者病情變化，及時做出飲食方面的調整。必要時請專業營養師根據患者病情制定飲食方案，為患者提供正確的飲食指導，既保證肝臟獲得足夠的營養利于修復，又能使血糖維持在相對穩定水平[6]。研究認為，肝硬化合并糖尿病患者飲食原則是優質蛋白、高維生素、低脂、低糖、易消化的清淡飲食，合理的飲食能提高治療效果，促進病情的恢復，應對患者加大合理飲食的宣傳力度以提高其對此的重視[7]。

2.1 病情較輕患者的飲食護理

病情較輕、癥狀不明顯、體重適中的患者飲食成分中的碳水化合物、脂肪、熱量及蛋白質的所占比例分別應為65%、25%、15%，確保各種無機鹽及維生素的攝入量，膽固醇應限制在300 mg/d內，盡量不用或少用動物油[8]。

2.2 合并腹水患者飲食護理

對合并腹水的患者，應嚴格限制水鈉攝入量，每天飲水量限制在1 000 ml以內，鈉鹽不超過2.0 g，包括腌制食品及含鈉高的食物[9]。飲食宜清淡易消化，保證優質蛋白及維生素的攝入量，適當增加纖維含量豐富的食物，以保持大便通暢;少吃或不吃含糖及脂肪豐富的食物，忌吃含骨頭、魚刺及辛辣食物，以防引起消化道大出血。每次進食前，應遵醫囑服用降糖藥，避免進食后血糖驟升引發相關并發癥。由于清淡的食物容易使患者食欲欠佳，烹調時可適量添加食醋、果汁，以增添食物的色香味，增強患者食欲[10]。對使用利尿劑的患者，可適量進食香蕉等含鉀豐富的食物，必要時可靜脈補鉀。

2.3 重癥或合并肝性腦病患者飲食護理

對重癥或合并肝性腦病的患者，每天供給足夠熱量，維持在5 102～6 169 kJ，保持體內正氮平衡，避免體內蛋白分解，加重病情。暫停進食蛋白質食物，病情好轉后逐漸恢復，并先以植物蛋白（如豆制品）為主[11]，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜、低糖水果，按時、按量進食。

2.4 合并食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者飲食護理

對合并食道、胃底靜脈曲張破裂出血的患者，應禁食，靜脈補充所需營養，待病情好轉，出血停止24 h后，遵循“全流質—半流質—軟食—普食”順序逐步過渡，食物以溫涼為宜，避免堅硬、粗糙、刺激性食物。

3 用藥護理

3.1 降糖類藥物用藥干預

對肝硬化合并糖尿病的患者，盡可能地不用糖皮質激素與含糖藥物，由于此類藥物如磺脲類、雙胍類等有一定的肝臟毒性[12]，故肝臟疾病患者不宜服用。如果肝硬化合并糖尿病患者無法避免服用降糖類藥物時，一定要密切監測肝功能，發現異常及時報告醫生處理。

3.2 胰島素用藥干預

合并肝硬化的糖尿病患者，胰島素是最佳降糖藥的選擇，因為胰島素本身就是人體內的一種激素，對人無毒性作用，既能有效降糖，又能促進肝病恢復[13]。注射胰島素的患者，劑量和時間一定要準確，醫護人員應注意監測血糖變化，根據血糖情況及時調整胰島素用量，同時注意觀察患者有無頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等癥狀，嚴防低血糖的發生，以免加重肝損害。

3.3 利尿劑用藥干預

對使用利尿劑的患者，應監測血清電解質，防止出現低鉀、低鈉現象，并注意有無低血糖等癥狀，避免進一步加重病情[14]。

4 預防感染的護理

糖尿病患者多伴有微血管病變，加上肝硬化惡化了這種病變結果，導致患者抵抗力下降，易引發各種感染及傷口不愈合等臨床問題。

4.1 一般護理

為患者創造安靜、整潔、舒適的環境，保持室內空氣流通，定期消毒病房，各種侵入性護理操作嚴格遵守無菌原則。囑患者日常行動小心刮碰，避免擦傷，降低感染概率。住院期間加強患者預防感染知識宣教，提高床旁隔離意識，做好個人清潔衛生，盡量避免各種感染[15]。

4.2 預防糖尿病足的護理

重視足部護理，每日自查雙足一次，選用寬松舒適的鞋襪，避免足部受壓致血液循環不良，保持鞋內清潔干燥，避免潮濕等各種原因所致的足部潰瘍[16]。

4.3 預防壓瘡護理

有黃疸、腹水、全身浮腫及長期臥床者保持皮膚、口腔清潔，衣著柔軟寬松，經常變換體位，避免壓瘡的發生。

5 密切觀察病情變化護理

相關研究中，均提到了要注意觀察患者有無并發癥的出現，早發現、早治療，避免加重病情，具體措施主要有以下幾點：（1）注意觀察患者神志、性格、言行等有無異常，注意觀察患者排泄物的顏色、性質和量，如有異常及時報告醫生處理。

（2）腹水患者每天測量并記錄體重、腹圍、24 h出入量，以便掌握腹水的消長情況。（3）做好血糖監測，根據患者血糖情況合理調整監測次數，避免低血糖發生。如果患者突然有頭暈、大汗、乏力、心慌等癥狀時，警惕低血糖的發生。肝硬化時正常的肝細胞數量減少，導致肝臟對胰島素滅活能力下降，易致胰島素體內蓄積而引發低血糖，尤其是伴意識障礙時，要注意與肝昏迷進行區別鑒定。

6 休息與運動護理

臥床休息可增加肝臟血流量，改善肝細胞供血和供氧，有利于肝病修復，適當運動有利于降低血糖水平：（1）肝硬化失代償期乏力明顯，體質較弱時，主張臥床休息為主，待病情好轉后，可酌情擇適合自己的運動，時間安排在血糖相對穩定的餐后1 h左右[17]，以不疲勞為宜，避免運動過量加重肝臟負擔。（2）病情相對穩定的患者，護理人員應根據病情，正確指導患者合理運動，以促進胃腸蠕動，調節血糖水平等[18]。

7 出院后指導及回訪護理

在肝硬化合并糖尿病患者出院后，考慮到該病的復雜性，因此護理人員要加強其出院后的相關指導工作，同時要及時對患者進行回訪，以達到穩定患者病情的目的：（1）指導患者出院后遵醫囑堅持服藥治療，自行停藥或隨意加減藥量，都可能導致治療無效或增加藥物副作用。并注意勞逸結合，規律作息時間，合理飲食以增強機體抗病能力[19]。（2）教會患者及家屬出院后自測血糖、胰島素注射方法、部位及注意事項，告知患者和家屬低血糖的表現及處理方法。定期門診復查肝腎功及血糖，如有不適隨診。（3）出院后及時電話回訪，詢問患者病情、了解其飲食、運動、休息用藥情況，鼓勵患者遵醫囑積極治療，勞逸結合，保持樂觀向上心態，減少疾病復發。條件允許，可與當地社區衛生服務站進行病情交接，使患者繼續接受當地醫療機構對其病情的監控。

綜上所述，肝硬化合并糖尿病病情復雜，治療和護理難度較大，在護理過程中，需根據不同的患者，全面分析其臨床癥狀和存在的護理問題，制定相應的護理措施，圍繞患者心理、飲食、運動、用藥等護理干預，貫徹以患者為中心的服務理念，能夠有效緩解患者癥狀，提高生存質量[20-21]。有研究表明，在對肝硬化合并糖尿病患者的治療中，給予患者綜合護理干預，能夠有效提高治療效果，促進患者病情恢復以及改善預后[22-25]。但是肝硬化合并糖尿病時，治療用藥選擇局限性較大，運動和休息、飲食原則等也有相互矛盾的地方，現有的護理方法尚有欠缺，難以滿足不同患者的需求。隨著各護理學科的飛速發展，更完善更實用的護理模式不斷推陳出新，在護理實踐中逐漸完善該病的護理措施，利于患者康復，延長生存期，提高生存質量，降低病死率。

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（收稿日期：2020-01-16） （本文編輯：桑茹南）