妊娠合并卵巢（腫瘤）蒂扭轉(zhuǎn)27 例臨床分析

王潔

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州）

0 引言

妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)在臨床的發(fā)生率相對(duì)較低，但是其臨床危害較大，可引起卵巢或附件血栓形成、出血、壞死、腫瘤破裂、感染等，可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)妊娠結(jié)局極為不利，及時(shí)診斷和治療非常重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于此病的診斷和治療效果雖有提高，但仍存在很多不足，仍要求我們對(duì)這類孕婦進(jìn)行全面細(xì)致的檢查評(píng)估，以避免誤診誤治，避免不良的母兒結(jié)局。本研究對(duì)本院27 例妊娠合并卵巢（腫瘤）蒂扭轉(zhuǎn)患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001 年1 月至2019 年10 月于本院進(jìn)行診治的27例妊娠合并卵巢（腫瘤）蒂扭轉(zhuǎn)患者為研究對(duì)象，年齡22-37歲，平均28.7 歲；初產(chǎn)婦19 例，經(jīng)產(chǎn)婦8 例；單胎24 例，雙胎3 例；自然妊娠24 例，輔助生殖3 例。

1.2 方法、臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查

對(duì)所有患者的病理分析結(jié)果、扭轉(zhuǎn)時(shí)間、妊娠結(jié)局及治療方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與比較。

27例患者均表現(xiàn)出劇烈腹痛癥狀，其中4例伴有惡心嘔吐，婦科檢查25 例患者未做，另外2 例患者接受婦科檢查，但1 例觸診效果不滿意，1 例可及明顯的附件囊腫，蒂部壓痛明顯。

18 例患者孕前孕期超聲均提示附件區(qū)腫塊，未處理，未定期隨訪，其中14 例患者為孕前及早孕期超聲發(fā)現(xiàn)附件腫塊。9 例患者孕前孕期超聲未發(fā)現(xiàn)附件異常。所有患者急診入院后均經(jīng)腹部超聲考慮扭轉(zhuǎn)可能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療方式及妊娠結(jié)局

27 例患者中，1 例患者孕19 周入院保守保胎治療，足月平產(chǎn)結(jié)局良好；26 例患者入院后均給予急診手術(shù)治療，其中：（1）16 例患者入院后急診行經(jīng)腹剖腹探查處理卵巢扭轉(zhuǎn)，因孕周＜34 周，術(shù)后常規(guī)給予抗炎保胎治療，最終12 例足月平產(chǎn)或剖宮產(chǎn)分娩，4 例早產(chǎn)。（2）10 例患者入院后即剖宮產(chǎn)，術(shù)中同時(shí)處理卵巢扭轉(zhuǎn)，6 例早產(chǎn)、4 例足月產(chǎn)，術(shù)后恢復(fù)即出院。

分娩方式：平產(chǎn)10 例，剖宮產(chǎn)17 例。分娩結(jié)局：均活產(chǎn)。具體治療方式、扭轉(zhuǎn)時(shí)間及妊娠結(jié)局見表1。27 例患者中足月產(chǎn)率顯著高于早產(chǎn)率及流產(chǎn)率，采用腫瘤剔除手術(shù)的比例明顯高于其他治療方式，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 27 例患者的治療方式、扭轉(zhuǎn)時(shí)間及妊娠結(jié)局的分析

2.2 扭轉(zhuǎn)時(shí)間及手術(shù)后卵巢腫瘤病理類型

病理分析結(jié)果顯示，所有患者主要以成熟性囊性畸胎瘤和漿液性囊腺瘤為主；扭轉(zhuǎn)時(shí)間以＞28 周者所占比例最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)。

表2 26 例患者的病理分析及扭轉(zhuǎn)時(shí)間分布情況比較

3 討論

妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是妊娠期常見的急腹癥，其發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，為3%-15%，較非孕時(shí)增加2-3倍[1,2]。卵巢畸胎瘤、卵巢過度刺激、多囊卵巢綜合征等可增加卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。妊娠期間一旦出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)及影響胎兒的妊娠結(jié)局等，直接影響母兒安全。

妊娠期卵巢腫瘤大小、性質(zhì)及孕周與扭轉(zhuǎn)密切相關(guān)。皮樣囊腫、漿液性及粘液性囊腺瘤最易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)[4]。臨床表現(xiàn)以持續(xù)性的劇烈腹部疼痛為主，可伴有惡心嘔吐，甚至休克。本研究27 例患者均有急性下腹痛，4 例伴有惡心嘔吐，以成熟性囊性畸胎瘤和漿液性囊腺瘤為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。這點(diǎn)提示我們需要加強(qiáng)對(duì)孕前孕期畸胎瘤及囊腺瘤的重視，最好在孕前行囊腫剔除術(shù)，以避免帶瘤妊娠，若已在孕期合并該類囊腫，則需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)根據(jù)瘤體大小及癥狀體征做出及時(shí)的手術(shù)治療。另外，也應(yīng)重視對(duì)這類腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的預(yù)防，例如加強(qiáng)對(duì)孕婦關(guān)于活動(dòng)體位、運(yùn)動(dòng)、性交方面的細(xì)致宣教等。

3.1 診斷

妊娠早期合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)診斷并不困難，根據(jù)盆腔包塊史、急驟發(fā)生腹痛、盆腔檢查觸及子宮與腫塊交界處觸痛及超聲檢查等易于確診[5,6]。隨著超聲檢查的普及，以及雙合診檢查，孕前或早孕期即可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)卵巢腫瘤的存在，部分腫瘤可在孕前手術(shù)治療，以避免帶瘤妊娠。本研究中只有18 例患者孕前孕期超聲提示附件區(qū)腫塊，其余9 例患者孕前孕期超聲均未發(fā)現(xiàn)附件異常，25 例患者均未行婦科檢查。這提示我們需要加強(qiáng)對(duì)孕期及早孕期卵巢腫瘤的檢查及處理，并進(jìn)一步推廣對(duì)早孕期婦女的婦科檢查。另外，多數(shù)患者未在本院定期產(chǎn)檢，外院超聲未發(fā)現(xiàn)附件異常，至本院后雖多數(shù)為晚孕期，超聲仍可提示卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，為臨床診斷及處理提供了強(qiáng)有力的支持。這也說明很多醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)超聲醫(yī)生技術(shù)水平的培訓(xùn)，以避免漏診。

3.2 治療

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的后果主要取決于扭轉(zhuǎn)后瘤蒂血流供應(yīng)情況，如果扭轉(zhuǎn)并不影響血流，可自然恢復(fù)。如果病情繼續(xù)發(fā)展，腫瘤可發(fā)生壞死、出血、破裂并繼發(fā)感染、敗血癥[7]。對(duì)于腹痛輕微，B 超考慮卵巢囊腫不完全扭轉(zhuǎn)者，有自然復(fù)位可能，可在密切觀察下行保守治療，但需密切隨訪觀察，如腹痛進(jìn)行性加劇或B 超提示腫瘤有惡性可能時(shí)則需及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)有開腹和腹腔鏡兩種方法。開腹手術(shù)適合于妊娠各個(gè)時(shí)期，對(duì)于妊娠晚期合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可以同時(shí)行剖宮產(chǎn)。但術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用[8]。

本研究只有1 例患者經(jīng)保守治療后足月平產(chǎn)分娩，26 例患者均采取急診傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。其中16 例患者孕周＜34周，術(shù)后常規(guī)給予抗炎保胎治療，最終12 例足月分娩，4 例早產(chǎn)。10 例患者入院后急診剖宮產(chǎn)，6 例早產(chǎn)、4 例足月產(chǎn)，分娩結(jié)局均好。這提示妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者積極手術(shù)治療是可行的，術(shù)后只要保胎治療，對(duì)繼續(xù)妊娠影響不大，超過34 周的晚孕期患者，一經(jīng)診斷傾向于急診剖宮產(chǎn)同時(shí)處理卵巢腫瘤，而對(duì)于手術(shù)方式是否可行腹腔鏡手術(shù)還需本院后續(xù)進(jìn)一步加強(qiáng)研究與探討。

李秀琴等[9]及一項(xiàng)包括62 例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的研究提示[10]：妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者可通過先行結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，預(yù)防栓塞，其后復(fù)位卵巢并行卵巢囊腫剔除術(shù)，保留卵巢，母兒均可獲得較好的預(yù)后。本研究中，20 例患者均采取術(shù)中高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈后行卵巢囊腫剔除術(shù)，母兒預(yù)后均好，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。

總之，妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是不容忽視的急腹癥，以畸胎瘤、漿液性囊腺瘤等為主，詳細(xì)的病史、體格檢查很重要，超聲在診斷上有重要作用[11,12]，所處醫(yī)院臨床醫(yī)生的檢查水平也很重要。妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)疾病患者根據(jù)病情輕重以及患者所處妊娠期的不同，可采取針對(duì)性治療方案，盡早給予臨床診斷是提高本病療效的關(guān)鍵，經(jīng)過積極治療可有效改善預(yù)后[13]。手術(shù)治療對(duì)妊娠是安全的，在一定條件下，可以嘗試高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，保留卵巢僅行囊腫剔除術(shù)。開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均安全有效，具體處理方法取決于孕周、包塊大小及卵巢血運(yùn)情況等，可以的情況下，可多嘗試開展腹腔鏡手術(shù)，以期讓患者早日恢復(fù)，減少手術(shù)帶來的并發(fā)癥[14,15]。