比較微創經皮鋼板內固定與切開復位鋼板內固定治療脛骨遠端關節外骨折的效果

徐永輝

河南新野縣中醫院骨科 新野 473500

脛骨遠端關節外骨折多由高能量直接暴力所致，由于脛骨遠端幾乎無肌肉附著，加之骨折類型復雜，故易發生延遲愈合或不愈合[1]。回顧性分析2016-01—2018-07間在我院接受手術的76例脛骨遠端關節外骨折患者資料，以比較切開復位鋼板內固定和經皮微創鎖定加壓鋼板內固定的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均依據X線檢查確診。(2)Rfiedi-AllgOwerⅡ～Ⅲ型骨折[2]。排除標準：(1)陳舊性骨折及病理性骨折。(2)并存嚴重肝腎功能異常及冠心病、高血壓和糖尿病。患者均簽署知情同意書，依據不同術式分為2組，各38例。傳統組：男24例，女14例；年齡20～64歲，平均42.86歲。交通事故傷16例，重物撞擊傷14例，高處墜落傷8例。微創組：男25例，女13例；年齡21～63歲，平均41.46歲。交通事故傷17例，重物撞擊傷15例，高處墜落傷6例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P<0.05)，有可比性。

1.2方法[3-4]患者入院后給予消腫、止痛、跟骨牽引5～7 d，待腫脹消退后施術。硬外麻醉,取仰臥位,患肢驅血放置氣囊止血帶。傳統組行切開復位鋼板內固定術：經脛骨前外側8～12 cm切口充分顯露骨折斷端。清除斷端內的血塊、碎骨粒等，止血后復位骨折，克氏釘臨時固定。放置解剖鋼板、鉆孔、擰入螺釘固定鋼板。沖洗創面，取出克氏釘，縫閉切口。微創組實施經皮微創鎖定加壓鋼板內固定術：C型臂X線機透視下手法復位。預彎已選擇好的鎖定加壓鋼板。內踝前內側做2 cm切口，逐層切開至骨膜。C臂X線機透視下，在骨折斷端深層筋膜下方的骨膜外軟組織內用骨膜剝離器分離出隧道，并通過隧道將已預彎的鎖定加壓鋼板置入，緊貼于骨折斷端表面。透視下復位骨折，并將鋼板調整至滿意位置。在鋼板兩端各擰入1枚螺釘固定，透視確認復位滿意后，在骨折兩端擰入3～4枚鎖定螺釘。創面應用生理鹽水沖洗后,逐層縫閉切口。術后2組均靜滴抗生素預防感染。術后48 h指導患者開始床上行踝關節功能訓練。術后第6～8周根據X線片了解骨痂生長情況，并酌情開始進行負重活動。

1.3觀察項目及效果評定(1)手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間和并發癥。(2)術后第1～3天的疼痛視覺模擬VAS評分(0～10分。0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。(3)隨訪12～18個月，末次隨訪依據Johner-Wruhhs標準[5]評定踝關節功能。優：踝關節功能正常，骨折愈合良好，脛骨短縮<5 mm，旋轉<5°，無成角畸形。良：踝關節功能基本正常，骨折愈合良好，脛骨短縮5～10 mm，旋轉5°～10°，成角畸形<5°。一般：踝關節活動受限，骨折愈合，脛骨短縮11～20 mm，旋轉11°～20°，成角畸形5°～10°。差：踝關節活動嚴重受限，骨折未愈合或畸形愈合。

2 結果

2.12組手術情況微創組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間均優于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2術后VAS評分及CRP、PCT水平微創組術后第1～3天的VAS評分及CRP、PCT水平均優于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

2.3術后并發癥微創組術后發生切口感染1例(2.63%)；傳統組術后發生2例切口感染、2例內固定物松動、1例骨折不愈合，發生并發癥5例(13.16%)。差異有統計學意義(χ2=2.895,P=0.000)。

表1 2組患者手術情況比較

表2 2組患者VAS評分比較分)

表3 2組患者術后CRP、PCT水平比較

2.4膝踝關節功能微創組踝關節功能優良率高于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者膝踝關節功能比較

3 討論

脛骨是人體重要的承重骨骼，具有特殊的解剖學形態和復雜的骨折類型，因此要求治療需達到矯正旋轉、成角畸形，維持脛骨上、下關節面的平行，恢復肢體的長度和踝關節功能的目的[6]。傳統切開復位鋼板內固定，雖具有復位理想、固定牢靠等優勢，但術中對骨折端周圍的軟組織剝離范圍較廣，需通過鋼板與脛骨間的摩擦力以對抗骨折斷端的應力，使骨折端的血供和神經受到程度不等的損傷。不僅提高了組織壞死和感染的風險，而且易發生旋轉、成角及短縮畸形，嚴重影響踝關節功能的恢復[7]。

我們回顧性分析近年來接受手術的76例脛骨遠端關節外骨折患者的資料，結果顯示，微創組患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、骨折愈合時間、VAS評分、CRP和PCT水平，以及末次隨訪時踝關節功能的優良率等，均顯著優于傳統組患者。充分表明經皮微創鎖定加壓鋼板內固定術治療脛骨遠端關節外骨折的良好效果。其主要原因為：(1)通過小切口建立的軟組織隧道置入鎖定加壓鋼板，未直接顯露骨折端，亦未大范圍剝離軟組織，最大限度減少了對骨膜、血供和神經組織的損傷。有利于骨痂的形成，減少局部感染、關節短縮畸形的概率。(2)無須對骨折端進行擴髓，鎖定加壓鋼板直接與骨折兩端的脛骨接觸，因此不會影響骨折處的血供。

本研究屬回顧性分析，樣本量不大，隨訪時間不長，其遠期療效尚需大樣本的觀察和研究。