根部壞疽穿孔性闌尾炎腹腔鏡與開腹闌尾切除術的臨床對比研究

王剛

河南蘭考第一醫院普外科 蘭考 475300

壞疽穿孔性闌尾炎屬重型闌尾炎，穿孔部位大多發生在闌尾根部，若穿孔未被包裹，感染繼續擴散，則可引發急性彌漫性化膿性腹膜炎而危及患者的安全，故一旦確診，應急診實施闌尾切除術[1]。由于根部壞疽穿孔性闌尾炎行闌尾切除后，闌尾殘端及其周圍的盲腸壁嚴重充血、水腫，術后易發生殘端瘺等嚴重并發癥，故曾被視為LA的禁忌證[2]。近年來隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)已應用于根部壞疽穿孔性闌尾炎患者的治療[3]。為探討根部壞疽穿孔性闌尾炎實施LA的效果及可行性，我們進行了此項小樣本前瞻性研究，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批。納入標準：(1)均依據癥狀、體征、腹部超聲、實驗室檢查確診，并經術中探查和術后病理學檢查分型[4]。(2)均成功完成闌尾切除術。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)發病時間>72 h。(2)合并嚴重心、肝、肺、腎，以及神經、血液系統疾病和自身免疫性疾病。(3)臨床資料不全。將納入的57例患者根據手術方式分為2組。開腹組(30例)：男17例，女13例；年齡25～78歲，平均36.46歲。體質量52～68 kg,平均60.46 kg。病程22～68 h，平均32.24 h。腔鏡組(27例)：男17例，女10例；年齡23～77歲，平均34.68 歲。體質量53～69 kg,平均61.24 kg。病程24～58 h，平均31.26 h。2組患者的性別、年齡、體質量和病程等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腔鏡組實施LA：氣管插管全麻，平臥位。臍緣做1cm切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持12～14 mmHg。置入10 mmTrocar和腹腔鏡探查。依據闌尾位置分別在左、右下腹各置入一枚5 mm Trocar。吸凈膿液，改頭低足高左傾15°～30°位。分離闌尾與周圍腸管和大網膜的粘連，抓鉗提起闌尾盲端，帆狀展開闌尾系膜，超刀依次離斷闌尾系膜及其內的闌尾動脈至闌尾根部。若根部0.5 cm處近端的闌尾壁無明顯水腫、壞死，或穿孔近端腔內的嵌頓異物擠出后，闌尾根部仍有0.3 cm左右無明顯水腫、壞死，均可直接于此處以絲線雙重結扎后切斷，殘端黏膜電凝處理，不予荷包包埋。若闌尾根部穿孔周圍組織嚴重水腫、壞疽，殘端閉合困難，為防止術后發生殘端瘺，則用腔鏡切割縫合器將闌尾連同其根部周圍1 cm左右的盲腸壁一并切除閉合。將切除的闌尾置入標本袋取出。甲硝唑溶液、生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管。退出器械，排空殘氣，依次縫合切口。開腹組在硬膜外麻醉下，經右下腹5～7 cm探查切口，行闌尾切除術。2組術后均予以抗感染、對癥處理和支持治療。

1.3觀察指標手術時間、術中出血量，以及術后下床活動時間、肛門恢復排氣時間、疼痛視覺模擬(VAS)評分、并發癥發生率和住院時間。依據VAS評分法[5]評價患者術后的疼痛程度(0～10分。0分為無痛，10分為劇痛)。

2 結果

2.1手術時間等指標2組均順利完成手術，手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。腔鏡組的術中出血量，以及術后下床活動時間、肛門恢復排氣時間、VAS評分和住院時間均優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術時間等指標比較

2.2并發癥腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

急性壞疽性闌尾炎是一種重型闌尾炎，闌尾腔的嚴重梗阻及闌尾化膿性感染未能控制，均可引發局部或全部闌尾供血受阻，造成闌尾壁壞死而導致穿孔。穿孔部位多在闌尾根部及盲端，因此根部壞疽穿孔性闌尾炎臨床并不少見。若穿孔未被包裹，或未獲得及時治療，感染繼續擴散，則可導致急性彌漫性化膿性腹膜炎，甚至感染性休克，嚴重影響患者的身心健康和生命安全。因此一旦確診，應及時予以闌尾切除術。

傳統右下腹經腹直肌切口及LA是臨床常用的兩種術式。目前臨床對非根部穿孔性急性闌尾炎患者，實施LA治療已達成共識。但對根部壞疽穿孔性闌尾炎患者是否實施LA一直存在爭議，爭議的焦點在于腔鏡下闌尾殘端處理的難度和安全性[6]。隨著腹腔鏡技術的日益成熟和經驗積累，諸多臨床研究比較了開腹闌尾切除術和LA的優劣性[7-8]。結果顯示，LA的主要優勢為：(1)切口小、有Trocar保護，加之壞疽的闌尾放入標本袋中取出，故腹腔膿液、沖洗液，以及壞疽的闌尾均不沾染切口，可有效預防切口感染。(2)在氣腹下通過腹腔鏡放大的效果，在相對封閉的腹腔內施術，手術空間大、術野清晰，故有利于術中探查、確診、精準切除闌尾、清除腹腔膿液、徹底沖洗腹腔；而且對腹腔干擾較小、患者術后疼痛輕，有利于術后早活動、早進食，符合現代快速康復外科理念[9]。本研究結果亦顯示，腔鏡組和開腹組均順利完成手術。腔鏡組的術中出血量，以及術后下床活動時間、肛門恢復排氣時間、VAS評分、并發癥發生率和住院時間等指標均優于開腹組，差異有統計學意義。而且其手術時間與開腹手術相當。充分表明對根部壞疽穿孔性闌尾炎患者實施LA是安全、可行的。

基于根部壞疽穿孔性闌尾炎患者的全身及局部情況均較差，手術難度和風險均較高，因此在實施LA時需注意：(1)嚴格掌握手術適應證。對于發病3 d以上、疼痛波及腰背部(后位闌尾)、闌尾區觸及壓痛性包塊(闌尾周圍炎)，以及有腹腔手術史的患者，慎行LA。(2)規范進行手術操作。闌尾殘端的處理是LA手術成功的關鍵。如穿孔近端闌尾腔內嵌頓的異物擠出后，若闌尾根部有0.3～0.5 cm的闌尾壁無明顯水腫、壞疽，可常規絲線雙重結扎后切斷，殘端黏膜電凝處理，不予荷包包埋。否則應使用腔鏡切割縫合器將闌尾連同其根部周圍1 cm左右的盲腸壁一并切除閉合。(3)充分沖洗。利用腹腔鏡的優勢，徹底沖洗和清除膈下、腸間，以及盆腔的膿液，并常規在盆腔留置引流管。術后無異常引流物，盡量早期拔除。(4)把握好中轉開腹的時機。若術中發現闌尾與其周圍的大網膜和腸管致密粘連，或發生腸管損傷等腔鏡下難以處理的意外時，應果斷中轉開腹手術。

綜上所述，對根部壞疽穿孔性闌尾炎患者應用LA，在不增加手術時間的同時，能顯著減少術中出血量，加速患者術后恢復，是安全、可行的術式；在嚴格掌握手術適應證、規范進行手術操作的前提下，建議作為首選的手術方式。