腹腔鏡與開腹全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的療效和對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量影響的比較

丁明紅 胡春秀 張青云 陸 姚

全子宮切除術(shù)主要應(yīng)用于婦科子宮良性腫瘤、異常子宮出血性疾病，還可用于早期惡性腫瘤，如宮頸原位癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變或子宮內(nèi)膜不典型增生等，是婦科疾病診治中常見的治療手段之一[1-2]。全子宮切除術(shù)方法包括經(jīng)腹式、經(jīng)陰式和經(jīng)腹腔鏡下三種。經(jīng)腹式全子宮切除術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方式，腹部切口疤痕大且術(shù)后易脂肪液化、術(shù)后恢復(fù)慢，臨床應(yīng)用呈逐漸減少趨勢[3]。腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)是腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術(shù)，隨著技術(shù)的不斷成熟已成為治療子宮疾患比較理想的手術(shù)方式[4]。本研究回顧性比較在銅陵市人民醫(yī)院行腹腔鏡與開腹全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)兩種治療方案對(duì)患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后性生活質(zhì)量的影響，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月到2019年9月在銅陵市人民醫(yī)院婦科因“子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)、異常子宮出血”為主要診斷入院，擬行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～60歲；②診斷為子宮肌瘤(單個(gè)或多發(fā)性)同時(shí)伴月經(jīng)量增多致貧血，和/或壓迫癥狀者[5]；③診斷為子宮腺肌病，痛經(jīng)嚴(yán)重，月經(jīng)量增多致貧血者或藥物治療無效者[6]；④診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變II或III級(jí)[7]者；⑤診斷為異常子宮出血，藥物治療無效者[8]；⑥符合手術(shù)指征；⑦術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、嚴(yán)重肺功能異常、肝腎功能嚴(yán)重不全、造血功能障礙及精神病者；②有生育需求者；③術(shù)中附加行卵巢囊腫剝除或卵巢切除等傷及卵巢的手術(shù)方式。共納入115例患者，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為腹腔鏡組(43例)和開腹組(72例)，腹腔鏡組采用腹腔鏡下全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)治療，開腹組采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹式全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)治療。兩組患者年齡、疾病種類、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 在腹腔鏡下行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)：患者取截石臥位，全身麻醉后根據(jù)子宮大小，自臍部至臍上緣1～4 cm處選擇腹腔鏡穿刺孔，開機(jī)建立人工氣腹保持腹內(nèi)壓力為12～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左上腹操作孔直徑為10 mm，左下腹操作孔直徑為5 mm，右下腹操作孔直徑為5 mm；腹腔鏡監(jiān)視下置入舉宮杯，探查腹腔，利用超聲刀或百克鉗沿輸卵管系膜切除雙側(cè)輸卵管，電凝切斷子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶；腹腔鏡監(jiān)視下打開闊韌帶前后葉及宮旁疏松組織，鈍性分離膀胱宮頸間隙，并將其推至宮頸口下方1 cm處，百克鉗凝閉雙側(cè)子宮血管，超聲刀切斷主韌帶和子宮骶韌帶，電鉤沿陰道穹窿環(huán)形切除子宮，子宮經(jīng)陰道取出，在腹腔鏡下用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。

1.2.2 開腹組 經(jīng)開腹行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)：患者麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒腹部手術(shù)野后取下腹正中切口，在恥骨聯(lián)合上方下腹正中切口切開皮膚及皮下組織，逐層進(jìn)腹，探查腹腔，血管鉗夾持兩側(cè)宮角提拉子宮，血管鉗鉗夾切斷雙側(cè)子宮圓韌帶后進(jìn)行貫穿縫扎，電刀沿輸卵管系膜切除雙側(cè)輸卵管，縫合止血，血管鉗由外向內(nèi)依次鉗夾雙側(cè)卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉，處理宮旁疏松組織，打開膀胱返折腹膜和宮頸間隙并將其推至宮頸外口下，鉗夾切斷雙側(cè)子宮血管后縫合；提拉子宮在陰道穹窿水平切斷陰道壁，子宮隨之切除，消毒陰道殘端后連續(xù)縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、住院總費(fèi)用等指標(biāo)。調(diào)查術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者的門診隨訪記錄，門診復(fù)查時(shí)檢查陰道殘端愈合情況。通過調(diào)查問卷進(jìn)行性生活狀況評(píng)估，項(xiàng)目包括性生活頻率和性交痛或性交不適感。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在對(duì)患者術(shù)后隨訪評(píng)估過程中，腹腔鏡組失訪5例，38例進(jìn)入隨訪評(píng)估，失訪率11.62%；開腹組失訪8例，64例進(jìn)入隨訪評(píng)估，失訪率11.11%；總失訪率11.30%。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 腹腔鏡組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，住院總費(fèi)用多于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后性生活及陰道殘端并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后性生活頻率、術(shù)后性交痛或性交不適感、陰道殘端肉芽增生等情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后性生活及陰道殘端并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

3 討論

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，近來研究[9]證實(shí)，育齡婦女行全子宮切除術(shù)后對(duì)卵巢血流供應(yīng)明顯下降，卵泡數(shù)量及體積、卵巢間質(zhì)血管和血流指數(shù)均有明顯減少，同時(shí)伴有卵巢分泌的性功能激素水平紊亂。陳翠瑩等[10]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前子宮良性疾病患者行子宮全切除術(shù)的同時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管在術(shù)后近期內(nèi)對(duì)卵巢功能無明顯影響，可取得較好的臨床效果。傳統(tǒng)全子宮切除術(shù)主要為經(jīng)腹式[11]，經(jīng)腹式全子宮切除術(shù)加雙側(cè)輸卵管切除需將腹壁切開，切除子宮及雙側(cè)輸卵管，術(shù)中易損傷膀胱、直腸，術(shù)后恢復(fù)慢且腹腔感染率高[12]。而腹腔鏡微創(chuàng)操作在該類手術(shù)中優(yōu)勢明顯，其以腹壁穿孔替代傳統(tǒng)腹壁切口，可避免切口脂肪液化及血管和神經(jīng)損傷，而對(duì)腹腔臟器干擾小，很大程度上可降低盆腹腔感染發(fā)生率[13-14]。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組患者手術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，在術(shù)后恢復(fù)方面體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，給患者帶了更快速的術(shù)后康復(fù)。在本研究中，患者術(shù)后3個(gè)月的隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)開腹組術(shù)后陰道殘端肉芽增生發(fā)生率為29.7%，而腹腔鏡組僅為7.9%，其中的原因可能是腹腔鏡組的陰道縫合是在腹腔鏡指引下縫合，從陰道頂端避開輸尿管位置筋膜層進(jìn)針到接近陰道粘膜面再到對(duì)側(cè)的陰道粘膜面進(jìn)針，筋膜層出縫合針，充分對(duì)齊縫合，縫合后血供好利于陰道殘端的愈合，愈合過程中壞死組織少、繼發(fā)感染的概率降低。而開腹組是常規(guī)的組織剪剪切陰道后縫合，剪切后的陰道殘端組織不齊，組織壞死多，成為愈合過程中感染的高危因素，壞死的組織及繼發(fā)感染致陰道殘端愈合不佳，會(huì)引起局部出血及肉芽增生，導(dǎo)致陰道殘端肉芽組織形成。

術(shù)后，兩組患者在性生活頻率方面無明顯差異，這表明2種手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后性激素水平無明顯影響，同時(shí)金世華等[15]研究顯示腹腔鏡下全子宮及次全子宮切除術(shù)后患者術(shù)后性生活滿意度相當(dāng)，希望在以后的研究中可以進(jìn)一步探討。在性交痛或性交不適方面開腹組比腹腔鏡組明顯增加，這可能與陰道殘端肉芽組織形成有關(guān)，從而導(dǎo)致術(shù)后性交痛的增加。當(dāng)前研究顯示開腹組患者住院費(fèi)用明顯少于開腹組，在對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn)，在本單位行開腹全子宮的手術(shù)患者絕大多數(shù)是采用的椎管內(nèi)麻醉，而腹腔鏡手術(shù)組采用的都是全身麻醉，這也可能是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)患者住院費(fèi)用較高的原因之一。開腹組患者手術(shù)時(shí)間長于腹腔組患者，這可能與本單位實(shí)際情況有關(guān)，由于婦科腹腔鏡手術(shù)在本單位開展時(shí)間較晚，技術(shù)有待進(jìn)一步提高。

綜上所述，腹腔鏡下行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)不僅具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、患者通氣時(shí)間早及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，還能降低陰道殘端肉芽增生發(fā)生率，并對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量影響小，值得臨床推廣應(yīng)用。