腹腔鏡與開腹全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術的療效和對患者術后性生活質(zhì)量影響的比較

丁明紅 胡春秀 張青云 陸 姚

全子宮切除術主要應用于婦科子宮良性腫瘤、異常子宮出血性疾病，還可用于早期惡性腫瘤，如宮頸原位癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變或子宮內(nèi)膜不典型增生等，是婦科疾病診治中常見的治療手段之一[1-2]。全子宮切除術方法包括經(jīng)腹式、經(jīng)陰式和經(jīng)腹腔鏡下三種。經(jīng)腹式全子宮切除術為傳統(tǒng)手術方式，腹部切口疤痕大且術后易脂肪液化、術后恢復慢，臨床應用呈逐漸減少趨勢[3]。腹腔鏡下行全子宮切除術是腹腔鏡輔助下的陰式全子宮切除術，隨著技術的不斷成熟已成為治療子宮疾患比較理想的手術方式[4]。本研究回顧性比較在銅陵市人民醫(yī)院行腹腔鏡與開腹全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術兩種治療方案對患者圍術期相關指標及術后性生活質(zhì)量的影響，以期為臨床術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月到2019年9月在銅陵市人民醫(yī)院婦科因“子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)、異常子宮出血”為主要診斷入院，擬行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術的患者為研究對象。納入標準：①年齡40～60歲；②診斷為子宮肌瘤(單個或多發(fā)性)同時伴月經(jīng)量增多致貧血，和/或壓迫癥狀者[5]；③診斷為子宮腺肌病，痛經(jīng)嚴重，月經(jīng)量增多致貧血者或藥物治療無效者[6]；④診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變II或III級[7]者；⑤診斷為異常子宮出血，藥物治療無效者[8]；⑥符合手術指征；⑦術前簽署知情同意書。排除標準：①先天性心臟病、嚴重肺功能異常、肝腎功能嚴重不全、造血功能障礙及精神病者；②有生育需求者；③術中附加行卵巢囊腫剝除或卵巢切除等傷及卵巢的手術方式。共納入115例患者，根據(jù)手術方式不同將患者分為腹腔鏡組(43例)和開腹組(72例)，腹腔鏡組采用腹腔鏡下全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術治療，開腹組采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹式全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術治療。兩組患者年齡、疾病種類、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 在腹腔鏡下行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術：患者取截石臥位，全身麻醉后根據(jù)子宮大小，自臍部至臍上緣1～4 cm處選擇腹腔鏡穿刺孔，開機建立人工氣腹保持腹內(nèi)壓力為12～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，左上腹操作孔直徑為10 mm，左下腹操作孔直徑為5 mm，右下腹操作孔直徑為5 mm；腹腔鏡監(jiān)視下置入舉宮杯，探查腹腔，利用超聲刀或百克鉗沿輸卵管系膜切除雙側(cè)輸卵管，電凝切斷子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶；腹腔鏡監(jiān)視下打開闊韌帶前后葉及宮旁疏松組織，鈍性分離膀胱宮頸間隙，并將其推至宮頸口下方1 cm處，百克鉗凝閉雙側(cè)子宮血管，超聲刀切斷主韌帶和子宮骶韌帶，電鉤沿陰道穹窿環(huán)形切除子宮，子宮經(jīng)陰道取出，在腹腔鏡下用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。

1.2.2 開腹組 經(jīng)開腹行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術：患者麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒腹部手術野后取下腹正中切口，在恥骨聯(lián)合上方下腹正中切口切開皮膚及皮下組織，逐層進腹，探查腹腔，血管鉗夾持兩側(cè)宮角提拉子宮，血管鉗鉗夾切斷雙側(cè)子宮圓韌帶后進行貫穿縫扎，電刀沿輸卵管系膜切除雙側(cè)輸卵管，縫合止血，血管鉗由外向內(nèi)依次鉗夾雙側(cè)卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉，處理宮旁疏松組織，打開膀胱返折腹膜和宮頸間隙并將其推至宮頸外口下，鉗夾切斷雙側(cè)子宮血管后縫合；提拉子宮在陰道穹窿水平切斷陰道壁，子宮隨之切除，消毒陰道殘端后連續(xù)縫合。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間、術后通氣時間、住院總費用等指標。調(diào)查術后3個月內(nèi)患者的門診隨訪記錄，門診復查時檢查陰道殘端愈合情況。通過調(diào)查問卷進行性生活狀況評估，項目包括性生活頻率和性交痛或性交不適感。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在對患者術后隨訪評估過程中，腹腔鏡組失訪5例，38例進入隨訪評估，失訪率11.62%；開腹組失訪8例，64例進入隨訪評估，失訪率11.11%；總失訪率11.30%。

2.2 兩組患者手術及術后情況比較 腹腔鏡組術后通氣時間、術后住院時間明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組手術時間長于開腹組，住院總費用多于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術及術后情況比較

2.3 兩組患者術后性生活及陰道殘端并發(fā)癥情況比較 兩組患者術后性生活頻率、術后性交痛或性交不適感、陰道殘端肉芽增生等情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后性生活及陰道殘端并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

3 討論

全子宮切除術是婦科最常見的手術之一，近來研究[9]證實，育齡婦女行全子宮切除術后對卵巢血流供應明顯下降，卵泡數(shù)量及體積、卵巢間質(zhì)血管和血流指數(shù)均有明顯減少，同時伴有卵巢分泌的性功能激素水平紊亂。陳翠瑩等[10]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前子宮良性疾病患者行子宮全切除術的同時預防性切除雙側(cè)輸卵管在術后近期內(nèi)對卵巢功能無明顯影響，可取得較好的臨床效果。傳統(tǒng)全子宮切除術主要為經(jīng)腹式[11]，經(jīng)腹式全子宮切除術加雙側(cè)輸卵管切除需將腹壁切開，切除子宮及雙側(cè)輸卵管，術中易損傷膀胱、直腸，術后恢復慢且腹腔感染率高[12]。而腹腔鏡微創(chuàng)操作在該類手術中優(yōu)勢明顯，其以腹壁穿孔替代傳統(tǒng)腹壁切口，可避免切口脂肪液化及血管和神經(jīng)損傷，而對腹腔臟器干擾小，很大程度上可降低盆腹腔感染發(fā)生率[13-14]。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組患者手術后通氣時間、住院時間明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，在術后恢復方面體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，給患者帶了更快速的術后康復。在本研究中，患者術后3個月的隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)開腹組術后陰道殘端肉芽增生發(fā)生率為29.7%，而腹腔鏡組僅為7.9%，其中的原因可能是腹腔鏡組的陰道縫合是在腹腔鏡指引下縫合，從陰道頂端避開輸尿管位置筋膜層進針到接近陰道粘膜面再到對側(cè)的陰道粘膜面進針，筋膜層出縫合針，充分對齊縫合，縫合后血供好利于陰道殘端的愈合，愈合過程中壞死組織少、繼發(fā)感染的概率降低。而開腹組是常規(guī)的組織剪剪切陰道后縫合，剪切后的陰道殘端組織不齊，組織壞死多，成為愈合過程中感染的高危因素，壞死的組織及繼發(fā)感染致陰道殘端愈合不佳，會引起局部出血及肉芽增生，導致陰道殘端肉芽組織形成。

術后，兩組患者在性生活頻率方面無明顯差異，這表明2種手術方式對患者術后性激素水平無明顯影響，同時金世華等[15]研究顯示腹腔鏡下全子宮及次全子宮切除術后患者術后性生活滿意度相當，希望在以后的研究中可以進一步探討。在性交痛或性交不適方面開腹組比腹腔鏡組明顯增加，這可能與陰道殘端肉芽組織形成有關，從而導致術后性交痛的增加。當前研究顯示開腹組患者住院費用明顯少于開腹組，在對比分析中發(fā)現(xiàn)，在本單位行開腹全子宮的手術患者絕大多數(shù)是采用的椎管內(nèi)麻醉，而腹腔鏡手術組采用的都是全身麻醉，這也可能是導致腹腔鏡手術患者住院費用較高的原因之一。開腹組患者手術時間長于腹腔組患者，這可能與本單位實際情況有關，由于婦科腹腔鏡手術在本單位開展時間較晚，技術有待進一步提高。

綜上所述，腹腔鏡下行全子宮加雙側(cè)輸卵管切除術不僅具有術中出血量少、術后恢復快、患者通氣時間早及住院時間短等優(yōu)勢，還能降低陰道殘端肉芽增生發(fā)生率，并對患者術后性生活質(zhì)量影響小，值得臨床推廣應用。