老年人營養風險指數對老年肝癌切除術患者術后并發癥的預測價值

栗志磊 許業傳 王夢宇

原發性肝細胞肝癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年上升。同時,隨著人均壽命的延長，老年肝癌患者在臨床上越來越常見。在臨床上，作為肝癌治療方案的主要手段之一的肝切除術有助于肝癌患者獲得長期生存；但有研究[1-2]顯示，肝切除術后并發癥發生率為13.9%～43.0%，這一比例在老年患者中更高。患者的整體營養狀態及肝功能等相關實驗室檢查指標可影響患者術后的康復，與術后并發癥的發生及并發癥的嚴重程度等密切相關。老年人營養風險指數(geriatric nutritional risk index ，GNRI)作為評估老年人營養狀態的客觀指標，既往已有研究[3-4]表明用于預測肺癌、食管癌患者的預后是有效的。但是，目前關于GNRI對于老年肝癌患者術后并發癥的預測價值缺少臨床研究。因此，本研究旨在探索GNRI對于老年肝癌切除術患者術后并發癥的預測價值，為臨床醫生的診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2019年5月安徽醫科大學第一附屬醫院普外科(肝膽胰外科)收治住院并行肝癌切除術的老年肝癌患者(年齡≥65歲)的臨床資料，根據納入標準及排除標準，共計納入研究對象277例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①經病理診斷確診為肝細胞肝癌；②住院接受肝癌切除術；③年齡≥65歲；④患者臨床資料完整。排除標準：①轉移性肝癌；②術前接受過放化療或其他治療；③行腹腔鏡微創肝癌切除術或未行根治性切除的開放手術；④患者術前合并嚴重的基礎疾病；⑤術前輸入清蛋白制劑；⑥患者臨床資料不完整。

1.3 資料收集 收集研究對象的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、身高、體質量等一般資料以及實驗室檢查結果，包括前清蛋白(prealbumin, PA)、清蛋白(albumin, ALB)、術前甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平、淋巴細胞絕對值；術中指標包括術中出血量、手術時間等；病理資料包括腫瘤大小、腫瘤分化程度等；患者術后住院天數、住院總費用等；術后并發癥包括術后肝功能衰竭、出血、感染、膽漏及乳糜瘺、腹水、胸水、譫妄等。其中并發癥的診斷以及并發癥嚴重程度分級依據Clavien-Dindo分級系統[5-6]進行分類，將I、II級并發癥歸為一般并發癥，將III、IV、V級并發癥歸為嚴重并發癥。根據國際外科肝病研究組制定的標準對肝功能衰竭進行診斷和分級[7]。

1.4 老年患者營養風險指數的計算 根據以下公式計算老年患者營養風險指數(geriatric nutritional risk index，GNRI)：GNRI=1.489×清蛋白數值(g/L)+41.7×(術前實際體質量/理想體質量)。清蛋白數值在手術前3～5天空腹狀態下測量；理想體質量的計算公式：男性=身高-100-[(身高-150)/4]，女性=身高-100-[(身高-150)/2.5]，身高單位cm；當術前實際體質量≥理想體質量時，其比值取1，當術前實際體質量<理想體質量時，取實際比值納入計算。

2 結果

2.1 術后并發癥發生種類及嚴重程度統計結果 在肝切除術術后1個月內，出現并發癥患者共計 73 例(26.36%)；其中肝功能衰竭47例(16.97%)，術后出血25例(9.03%)，感染34例(12.27%)，膽漏和乳糜瘺分別為12例和2例(4.21%/0.84%)，腹水29例(10.47%)，胸水23例(8.30%)，譫妄6例(2.17%)。根據 Clavien-Dindo 分級標準，其中 I級并發癥33例(45.21%)，Ⅱ級并發癥19例(26.03%)，Ⅲ級并發癥10 例(13.70%)，Ⅳ級并發癥7例(9.59%)，Ⅴ級并發癥4例(5.47%)。

2.2 并發癥組與非并發癥組臨床資料比較及logistic分析 在并發癥組與非并發癥組兩組間糖尿病、PA、ALB、體質量指數(body mass index，BMI)和手術時間等差異具有統計學意義，見表2；將肝切除術術后是否發生并發癥作為因變量(是=1，否=0)，上述有統計學意義的變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析，賦值表見表3，糖尿病、低GNRI、BMI、ALB是術后并發癥發生的獨立危險因素。見表4。

表2 兩組患者的臨床資料比較

2.3 GNRI對術后并發癥嚴重程度的預測價值 對73例老年肝癌肝切除術術后并發癥患者進行進一步分析，采用ROC曲線對數據進行處理，判斷GNRI對術后并發癥嚴重程度的預測價值，并以此推測出臨界值。統計分析結果顯示：GNRI對老年肝癌肝切除術術后并發癥嚴重程度的預測價值為：靈敏度57.7%，特異度76.2%，陽性預測值58.8%，陰性預測值80.4%，曲線下面積(area under curve,AUC)0.673，P=0.021，臨界值為94.36。見圖1、表5。

表5 術后不同并發癥嚴重程度間的GNRI值比較

圖1 GNRI預測嚴重并發癥ROC曲線

3 討論

原發性肝細胞肝癌的發病率及病死率均排在惡性腫瘤的前列[8-9]，手術治療作為肝癌的主要治療手段之一，術后并發癥高發生率困擾著外科醫生。同時由于營養攝入不足以及腫瘤細胞的高代謝等因素，發生疾病相關性營養不良的概率大大提高[10]，顯著增加了患者術后并發癥的發生率。目前，臨床上有多種評價患者術前營養狀態的方法[11-13]，如簡化微營養評定法(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)、營養不良通用篩選工具(malnutrition universal screening tool,MUST)及GNRI等，以及臨床上常用的ALB、PA等指標。

GNRI作為一種評價患者營養狀態的客觀指標，由Bouillanne等[14]在2005年初次報道，是評價住院患者并發癥發生率和死亡率簡單而又準確的工具。在既往的研究中，GNRI可以有效的預測接受血液透析治療患者的總體死亡率，低GNRI組的患者總體死亡率高于高GNRI組[15]。在腫瘤患者的研究方面，GNRI也逐步應用于實體腫瘤患者的預后分析，如肺癌、腎癌、食管癌等[3, 4, 16]。一項前瞻性多中心的隊列研究[17]中，以98為臨界點將GNRI分為低風險組(GNRI>98)和高風險組(高風險組≤98)，高風險組腹部手術術后并發癥發生率明顯高于低風險組，同時其住院時間延長。本研究結果顯示肝切除術術后并發癥組GNRI值顯著低于非并發癥組。

本次研究結果發現，手術組與非手術組兩組患者在BMI、PA、ALB、手術時間、糖尿病及GNRI等方面的差異具有顯著性。通過logistic回歸分析發現GNRI、糖尿病、BMI、ALB是肝切除術術后并發癥發生的獨立危險因素。既往有研究[18-20]表明，腫瘤的大小及數量、手術切除范圍大小及術中出血量、輸血量等與肝切除術后肝功能衰竭等并發癥的發生密切相關，但在本研究中以上因素并不是肝切除術后肝功能衰竭等并發癥的影響因素，分析原因考慮到納入研究對象均是單個腫瘤的患者；同時，術中出血量的統計可能不夠精確等引起上述結果。淋巴細胞總數與GNRI一樣，在老年人短期營養相關并發癥中具有一定的預測價值[21]，但本研究中，淋巴細胞總數并不是術后并發癥發生的影響因素。糖尿病可影響患者術后并發癥的發生，這與先前的研究結果是一致的[22]。有研究[23]證實，術前PA值是影響肝癌長期預后的獨立因素，本研究中同樣發現PA是肝切除術后并發癥發生的可能影響因素。本研究將73例并發癥按照嚴重程度進行分級，一般并發癥及嚴重并發癥組間GNRI值具有統計學差異。GNRI結合了患者的身高、體重及ALB值等，能夠更加客觀、有效、簡便的評估營養狀態。前期的研究報道中GNRI作為營養不良的一種評價工具優于單一指標如BMI及ALB值等[14]。

綜上，GNRI作為評估老年人營養狀態的一種篩查工具，其可以有效的預測老年肝癌患者肝切除術術后并發癥的嚴重程度，指導肝臟外科醫生在術前篩選出合并營養風險的老年肝癌患者，從而制定合適的營養支持治療的方案。