間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎固定治療髕骨下極粉碎性骨折的臨床療效

楊 坤 華興一 唐 康 詹偉麒 閆雙根 盧曉林

髕骨骨折在四肢骨折中較為常見，約占全身各類骨折的1%，其中大約5%的骨折涉及到髕骨下極[1-2]。移位的髕骨下極骨折由于骨折塊太小，傳統的空心釘聯合鋼絲、改良鋼絲張力帶、籃網鋼板和間斷垂直鋼絲縫合等固定方式存在固定強度不足，從而無法為膝關節早期功能鍛煉提供良好的保護[3-6]。間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎固定是目前治療髕骨下極骨折的一種新穎而有效的固定方式，其相對于單純間斷垂直鋼絲縫合固定有更可靠的固定強度。本研究觀察采用間斷垂直鋼絲縫合技術和間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎技術固定髕骨下極粉碎性骨折的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～12月入住安徽醫科大學第一附屬醫院骨科的24例髕骨下極粉碎性骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組12例，分別實施間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎固定(試驗組)和間斷垂直鋼絲縫合固定(對照組)，排除2例未按時隨訪及依從性差患者，最終22例患者納入研究，其中試驗組12例，對照組10例。納入標準：①成人閉合性髕骨下極粉碎性骨折者；②骨折只累及髕骨下極，不累及或很少部分累及關節面者。排除標準：①兒童髕骨下極骨折者；②開放性髕骨下極骨折者；③病理性髕骨下極骨折者；④未按時隨訪及依從性差者。納入研究患者的年齡為19～78歲，平均(54.00±15.87)歲，男女性別比為1∶1。兩組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前準備 入院后，予以患肢抬高制動，傷后24 h內膝關節間斷冰敷，對高齡患者實施抗凝等對癥處理。對膝關節腫脹嚴重的早期患者，可予以關節腔穿刺抽出積血，減少積血對軟組織的壓迫。完善髕骨三維CT有助于術前更加詳細的了解骨折粉碎情況、骨折塊形狀及位置。見圖1。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，將患肢側臀部墊高使髕骨呈水平位，有助于術中操作及透視。打止血帶后，取膝關節前方正中切口，切口上方達髕骨上緣，下方至髕骨下極骨折塊下方。切開皮膚及筋膜層，顯露骨折斷端，沖洗及去除血痂，注意勿過多剝離與骨折塊相連的軟組織。嘗試復位骨折斷端，以此判斷骨折兩斷端的對合位置，標記相應兩端的對合位置。以髕骨上方骨折塊的關節面前方為進針點，1.5 mm克氏針朝髕骨前方鉆孔。退出克氏針后，1.0 mm鋼絲一端穿出髕骨上方骨折塊的骨道。鋼絲另一端穿大圓針后，大圓針緊貼髕骨下極骨折塊由后向前穿出。見圖2。如上述方法所示，根據髕骨下極骨折塊的位置及數目決定捆扎鋼絲的位置及數目。膝關節伸直后，逐漸捆扎收緊鋼絲。試驗組均聯合使用鋼絲緊貼髕骨四周縫合環扎髕骨。傷口關閉前屈曲關節達90°，透視無誤后，沖洗縫合傷口。

圖1 術前髕骨三維CT

圖2 術中間斷垂直鋼絲縫合方法

1.4 術后處理 術后，予以消炎、消腫等治療。術后第3 天，患者可自行屈膝功能鍛煉，部分依從性差的患者可使用持續被動運動機以加強膝關節功能鍛煉，患肢行股四頭肌力量抗阻訓練，膝關節支具固定患肢后，可拄拐行走。術后第5～7天，患者辦理出院，院外繼續屈膝功能及股四頭肌力量鍛煉。術后10天及1年門診復查以評估患者膝關節功能恢復情況，術后10～12周拍攝膝關節前后位和側位X片了解骨折愈合情況,見圖3～8。

圖3 對照組術前膝關節側位片

圖4 對照組術后膝關節正位片

圖5 對照組術后膝關節側位片

圖6 試驗組術前膝關節側位片

圖7 試驗組術后膝關節正位片

圖8 試驗組術后膝關節側位片

1.5 觀察指標 結合影像學資料，統計兩組患者的骨折愈合時間。分別測量兩組患者術后10天及術后1年膝關節活動度。術后1年時膝關節功能采用Bostman評分[7]進行評價，Bostman評分項目包括：膝關節活動度評分(0～6分)、膝關節疼痛評分(0～6分)、日常工作評分(0～4分)、患肢大腿肌肉萎縮評分(0～4分)、行走情況評分(0～4分)、切口滲出情況評分(0～2分)、打軟腿評分(0～2分)及上樓梯評分(0～2分)。記錄有無切口愈合情況、鋼絲松動、鋼絲斷裂、骨折愈合情況、內固定激惹皮膚等并發癥發生。

2 結果

2.1 骨折愈合時間比較 試驗組患者平均骨折愈合時間為(2.78±0.12)個月，對照組為(2.83±0.13)個月，差異無統計學意義(t=-1.043,P=0.310)。

2.2 膝關節活動度比較 兩組患者術后第10天膝關節活動度進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后1年膝關節活動度進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后1年膝關節活動度與術后第10天進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后1年與術后第10天膝關節活動度的差值進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后患者膝關節活動度比較

2.3 Bostman評分比較 術后1年，試驗組患者Bostman評分為(28.42±1.44)分，對照組為(27.70±1.49)分，兩組差異無統計學意義(t=1.141,P=0.267)。

2.4 骨折并發癥發生情況 試驗組無一例患者出現內固定失敗，對照組有1例鋼絲撕脫的老年患者，該患者術后第20天不慎跌倒引起鋼絲撕脫，再次入院后，予以二次翻修手術。其余患者均未出現切口愈合不良、鋼絲松動、鋼絲斷裂、骨不連、內固定激惹皮膚等并發癥。

3 討論

髕骨骨折的治療方案以及外科干預時機取決于骨折的移位情況、膝關節軟組織腫脹情況、伸膝裝置的穩定情況和患者因素(如年齡、骨質、活動水平和依從性)[8]。但無論采用何種治療方法，術后早期實施康復功能鍛煉是公認的治療原則，從而有效地避免膝關節僵硬和關節軟骨的退變。本研究中，兩組患者骨折愈合時間均在術后3個月左右，與張釗等[9]研究結果相符。間斷垂直鋼絲縫合是通過逐步收緊垂直的鋼絲對骨折塊進行復位，鋼絲縫合過程中無需對骨折斷端進行過多的軟組織剝離[10]。因此，間斷垂直鋼絲縫合可通過減少軟組織剝離，為骨折的愈合提供良好的條件。術后，兩組患者骨折愈合時間的差異無統計學意義(P>0.05)，表明試驗組并不會因環扎髕骨而影響到髕骨周圍的血運，以此影響骨折的愈合時間。此外，在術后功能鍛煉時，較牢靠的固定使骨折塊仍保持在原位，有助于骨折的愈合。本研究中，對照組有1例鋼絲撕脫的老年患者，而試驗組無一例患者出現內固定失敗。內固定失敗常發生在術后早期患者意外跌倒時，可引起股四頭肌突然收縮，而單純的間斷垂直鋼絲縫合固定的抓力是不足以對抗股四頭肌突然收縮所產生的力[11]。間斷垂直鋼絲縫合技術相對于間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎技術存在內固定失敗風險增加。

對于粉碎性髕骨下極骨折，即使采用加強內固定也很難允許術后早期膝關節進行較高強度的活動，這是由于碎骨塊自身比較脆弱的緣故[12]。本研究中，試驗組患者術后第10天膝關節活動度優于對照組，與試驗組內固定較對照組能提供更高的抓力有關，患者早期可行更為積極的功能鍛煉。間斷垂直鋼絲縫合固定髕骨下極骨折不足以為術后膝關節早期功能鍛煉提供足夠的力量[13]。間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎固定相對于間斷垂直鋼絲縫合固定可以有效地提高樣本的最大失敗載荷[11]。此外，研究[14]表明間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎固定的最大失敗載荷接近于股四頭肌伸膝所需的力量。間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎技術雖然可以提高固定的初始穩定性，并且允許術中屈曲膝關節達90°，但術后使用膝關節支具保護也是必要的。本研究試驗組患者術后1年膝關節功能Bostman評分略優于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量較少相關，期待后期大樣本的隨機對照研究及相關生物力學研究。

綜上所述，間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎技術是治療粉碎性髕骨下極骨折簡單而實用的方法。間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎技術優勢在于手術微創、固定可靠、骨折愈合良好、并發癥罕見以及快速早期康復。間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎技術相對于間斷垂直鋼絲縫合技術有更低的內固定失敗風險，能更好地為術后早期膝關節活動和股四頭肌肌肉鍛煉提供良好的保護。