乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經與胸前神經的安全性及有效性分析

甘從存 閭志堅 王克儉

乳腺癌的發病率逐年上升，現已成為女性最常見的惡性腫瘤之一。早中期乳腺癌的根治手段以手術為主，足夠的組織切除和清掃范圍是外科醫師根深蒂固的治療理念[1]。隨著社會經濟的發展和腫瘤治療手段的進步，乳腺癌患者術后生活質量愈發被重視[2]。乳腺癌手術清掃腋窩淋巴結時，常會損傷肋間臂神經、胸前神經，引起胸肌萎縮、患肢麻木、腋窩疼痛等并發癥，影響患者術后生活質量。本研究回顧性分析97例行乳腺癌改良根治術患者的治療效果，探討解剖保留肋間臂神經與胸前神經的安全性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省滁州市第一人民醫院(原滁州市第二人民醫院)2013年6月至2016年10月行乳腺癌改良根治術的97例患者，回顧性分析患者的臨床資料。患者年齡24～72歲，平均(46.32±5.22)歲；術前TNM分期(AJCC第8版)：Ⅰ期31例，Ⅱ期57例，Ⅲ期9例；病例分型：浸潤性導管癌77例，浸潤性小葉癌8例，其他類型12例。所有患者術前均接受CT、MRI等檢查，排除遠處轉移，術后隨訪3年。依據手術是否解剖保留肋間臂神經與胸前神經分為治療組(46例)與對照組(51例)，治療組保留肋間臂神經與胸前神經，對照組不保留肋間臂神經與胸前神經。兩組患者的年齡、TNM分期、病理類型進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①診斷符合乳腺癌標準者；②經病理活檢結果確診者；③經評估確定手術治療方案，無手術禁忌者；④臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期者；⑤對本研究知情且簽署同意書者。排除標準：①合并遠處轉移者；②合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者；③有精神疾病史者；④有凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 治療組 治療組采用改良的乳腺癌切除術進行治療，分離皮瓣，將患者的乳腺腺體、表層的脂肪以及筋膜組織進行切除，然后對機體的胸大小肌間以及鎖骨下腋窩處的淋巴組織進行清掃。分離出胸大肌與胸小肌間的間隙，再分離出胸前神經，游離胸小肌的外側緣及內側，使其對胸前神經外側支、胸前神經的內側支起保護作用；隨后按順序清掃1組、2組、3組淋巴結；從上至下的順序清掃胸壁直至第 2 肋間，在前、側胸壁交界處可清晰看到垂直胸長神經的肋間臂神經，自神經的表面及神經的深處，精細清掃周圍組織，避免損傷神經。

1.3.2 對照組 對照組采用傳統乳腺癌改良根治手術方式。游離皮瓣后，徹底清掃淋巴結和脂肪，不保留肋間臂神經和胸前神經。清掃完成后，采用37℃的滅菌注射用水對手術創面進行沖洗，胸骨旁與腋下放置硅膠負壓引流管，注意避免牽拉、壓迫、吸附神經。所有患者術后根據病理、分期、免疫組化、基因檢測等，進行規范的化療、放療、靶向及內分泌等治療。所有患者均術后隨訪3年。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術近期并發癥 兩組患者手術近期并發癥，主要包括出血、積液、皮瓣壞死、切口感染、上肢水腫。

1.4.2 局部復發率及遠處轉移率 術后隨訪3年，對比2種手術方式的局部復發率及遠處轉移的發生率。

1.4.3 手術遠期并發癥比較 兩組患者術后胸肌萎縮、腋窩疼痛、患肢麻木等發生的概率。胸肌萎縮判定標準[3]：術后胸肌的萎縮評定采用彩超對鎖骨中線處胸大肌厚度進行測量，評估肌肉萎縮，輕度萎縮為患側胸大肌厚度在健側厚度的1/3～2/3，重度萎縮為患側胸大肌厚度小于健側的1/3。患肢麻木及腋窩疼痛等感覺異常，主要以患者的不適主訴為主，如出現類似電刺激樣不適感等癥狀，結合醫師查體與健側進行對比而判定。

2 結果

2.1 兩組患者手術并發癥情況比較 兩組患者創面出血、皮下積液、切口感染、上肢水腫、皮瓣壞死的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術并發癥情況比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術情況比較 治療組患者手術時間長于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者出血量、淋巴結清掃數目進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術情況比較

2.3 兩組患者復發轉移情況比較 治療組患者胸壁復發2例，腋下復發1例，局部復發率為6.52%，對照組患者胸壁復發1例，腋下復發3例，局部復發率為7.84%，兩組患者局部復發率的差異無統計學意義(Fisher確切概率法，P=0.802)。治療組患者遠處轉移2例，遠處轉移率為4.35%，對照組患者遠處轉移3例，遠處轉移率為5.88%，兩組患者遠處轉移率的差異無統計學意義(Fisher確切概率法，P=0.733)。

2.4 兩組患者手術遠期并發癥情況比較 術后隨訪3年，治療組患者胸肌萎縮、腋窩疼痛、患肢麻木的發生率低于對照組，兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術遠期并發癥情況比較[例(%)]

3 結論

乳腺癌改良根治術的手術范圍包括乳房和引流區淋巴結，腋窩清掃是手術的重要組成部分[4-5]。然而部分患者在清掃腋窩淋巴結后出現胸肌萎縮、腋窩疼痛、上臂麻木感等并發癥，降低術后的生活質量[6]，給患者造成長期困擾。研究[7]證實，乳腺癌患者術后出現的不適多與肋間臂神經及胸前神經的損傷有關。

在乳腺癌手術中，保留肋間臂神經和胸前神經會增加手術操作的難度，尤其是肋間臂神經橫穿腋窩脂肪組織，術中易受損傷，保留難度更大，且可能因此延長手術時間[8]。本研究結果顯示，治療組患者平均手術時間長于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術出血量、淋巴結清掃數目、術后出現感染、水腫、出血、腋窩積液、皮瓣壞死的概率及術后腫瘤復發率等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明術中保留肋間臂神經和胸前神經具有良好的安全性。

肋間臂神經是支配腋窩、胸外側和手臂內側的純感覺神經，損傷該神經可能引起支配區感覺喪失和神經性疼痛。本研究結果顯示，保留肋間臂神經可減少術后出現的腋窩疼痛、肢體麻木，與多數研究[9-11]結果一致。Saleh等[12]研究認為，在清掃腋窩淋巴結時，保留肋間臂神經可防止腋窩感覺減退，但對于改善疼痛沒有影響。可能是由于切除肋間臂神經的患者術后疼痛強度低于保留神經的患者。胸前神經穿行于胸大肌、胸小肌之間，清掃胸肌間淋巴結可導致其損傷，引起胸大肌萎縮，影響胸部美觀[13]。本研究治療組患者僅1例出現胸肌萎縮，并且程度較輕，對照組患者18例患者出現胸肌萎縮，發生率達35.29%，表明術中應常規保留胸前神經，了解其解剖行徑，以避免胸肌萎縮的發生。

綜上所述，術者在行乳腺癌改良根治術過程中，僅需多用10～20 min解剖保留肋間臂神經及胸前神經，即可顯著降低患者術后疼痛、麻木等不適癥狀的發生，保證患側胸肌的厚度，滿足患者外形美觀的需要，還可為術后乳房整形提供有利條件。