小兒腸道重復畸形的超聲表現和診斷價值

王麗波 張 蕾 佟 波

小兒腸道重復畸形是一類先天性腸管壁結構重復疾病的總稱，可發生在小腸、結腸、直腸的任何部位，但以空腸重復畸形最為常見[1]。該病臨床癥狀主要表現為腸梗阻、腸套疊、便血、腹膜炎等，由于腸內容物積累擴張，患者可見反復嘔血和便血，有貧血表現，嚴重者可發生腸穿孔，故一旦確診需立即行外科手術治療[2]。由于其發病部位、病理形態、范圍大小等不同，臨床表現差異較大，術前不易確診，多以出現并發癥需行急診剖腹探查術而發現[3]。因此，尋找快速、便捷的檢查方法以便早期準確診斷該病，對于提高治療效果、改善患兒生活質量具有重要意義。近年來，隨著超聲技術發展及超聲工作者的深入研究，超聲檢查被越來越多的用于各種腸道疾病的臨床診斷，并表現出明顯的優越性[4-5]。本研究以病理學結果作為“金標準”，評價超聲檢查在小兒腸道重復畸形的診斷及鑒別診斷價值，旨在為提高該病的診斷準確性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省盤錦市中心醫院2017年1月至2019年3月收治的并經手術及病理證實的41例腸道重復畸形患兒為研究對象，其中男24例，女17例；年齡5 d～10歲，平均(4.93±1.87)歲；病程1 d～6年，平均(2.34±1.02)年；就診原因：消化道出血16例，腸梗阻癥狀14例，惡心嘔吐6例，腹部包塊3例，腹部常規檢查發現2例。所有患者均可耐受鎮靜劑，具有手術指征，術前均行腹部超聲檢查，且病例資料完整。所有患兒均行剖腹探查術或腹腔鏡手術進行診治。

1.2 方法 分析患兒病理特征，并以病理結果為“金標準”，統計超聲檢查診斷不同類型、不同發病部位腸道重復畸形患兒的準確性，并分析其超聲圖像特點。

1.2.1 超聲檢查方法 采用東芝Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀及脫機分析軟件，凸陣探頭，檢查頻率5 MHz及14 MHz。檢查前禁食8 h，使患兒處于安靜狀態，如哭鬧可予10%水合氯醛0.5～0.7 mL/kg口服催眠；胃腸道氣體干擾較重者，可行灌腸后檢查。患兒取仰臥位，首先在腹部進行常規超聲大范圍掃查，確定病灶在腸道上的位置并測量其大小；更換為高頻探頭探查病灶，確定有無囊性包塊及腸管類似結構，病灶形狀、內部回聲和蠕動情況；進一步探查病灶囊壁位置，并確認腸管類似結構與正常腸管之間的關系，是否存在蠕動、滲出情況，仔細觀察病灶臨近的腸管是否存在增厚、黏連、穿孔或扭轉。在高頻超聲檢查過程中還需要探查患者腸梗阻、腸系膜和網膜回聲情況，了解是否存在回聲增強和腹腔積液情況。最后通過彩色多普勒超聲觀察病灶及周圍血流情況，速度設為0.01～0.10 m/s，在此過程中調節增益，仔細了解患者腸系膜和腸管壁的血流特點。

1.2.2 圖像分析 所有數據均統一保存于醫院超聲檢查影像系統中，并由兩名以上臨床工作經驗豐富的影像診斷醫師進行盲法閱片，意見不同時經討論后達成一致。

2 結果

2.1 手術病理結果 41例腸道重復畸形患兒病灶大小：1.5 cm×1.0 cm～18 cm×12 cm；重復部位：十二指腸1例(2.44%)，空腸4例(9.76%)，回腸24例(58.54%)，回盲部10例(24.39%)，結直腸2例(4.88%)；病變形態：囊腫型[腸壁外28例(68.29%)，腸內6例(14.63%)]34例(82.93%)，管狀型7例(17.07%)；繼發改變：腸套疊8例(19.51%)，腸梗阻7例(17.07%)，感染6例(14.63%)，腸扭轉5例(12.19%)，腸壞死1例(2.44%)，腸穿孔3例(7.32%)。

2.2 超聲診斷結果 超聲診斷正確35例(85.37%)，其中囊腫型診斷正確29例(腸壁外27例，腸內2例)，管狀型診斷正確6例。超聲誤診4例，1例腸壁外囊腫型和1例管狀型誤診為闌尾炎2例，2例腸內囊腫型誤診為梅克爾憩室和畸胎瘤出血各1例。超聲診斷漏診2例，2例腸內囊腫型均因病變較小、位置不易探查造成漏診。

2.3 超聲表現 41例患兒病理類型分為腸內囊腫型、腸壁外囊腫型和管狀型，超聲表現按其形態也分為囊腫型和管狀型。見表1。

表1 囊腫型和管狀型小兒腸道重復畸形超聲表現

3 討論

小兒腸道重復畸形多為單發，少數患者同時存在2處以上重復畸形，臨床分型包括囊腫型和管狀型兩個大類，而囊腫型又可分為腸內囊腫型和腸壁外囊腫型[6]。本研究發現41例腸道重復畸形病例中，小兒腸道重復畸形病變范圍差異較大，病變主要位于小腸，尤其是回腸，病變形態以囊腫型為主，以腸壁外囊腫型多見，且常伴有并發癥。

腸道重復畸形在小兒為良性疾患，但至成年期可發生惡變，應予以重視。本病因病理解剖及病理特點、病變部位、范圍大小、有無并發癥等復雜原因，臨床癥狀變異較大，患兒多因血便、腹痛、腸梗阻及腹部包塊等急腹癥狀就診，也可無癥狀，僅在胎兒期檢查及腹部常規檢查中發現[7]。目前，該病的發病機制尚不明確，可能如下[8-9]：①胚胎期腸管腔化過程異常，形成與消化道并行的囊腫狀空腔；②胚胎發育過程中，中胚層和內胚層發育異常所致；③胚胎早期消化道常有憩室外袋，正常發育時外袋逐漸退化消失，如有殘留則可形成該病。小兒腸道重復畸形目前治療多以腹腔鏡手術為主，雖然各類型病變的手術方式相近，但亦存在差異，如腸壁外囊腫型重復畸形因具有單獨的系膜和獨立的血管支，僅需切除重復畸形的腸管，而腸內囊腫型因與附著血管享有共同的血管支，為了徹底切除病變、防止復發，需連同其周邊具有共同血管支的正常腸管一并切除。因此，術前明確腸管重復畸形的類型、病變范圍、與周圍鄰近腸管的關系等情況對于手術治療具有重要的指導意義。

本病有多種影像學檢查方法，普通平片檢查無明顯特異性、診斷正確率低；CT檢查診斷正確率高、漏診率低，但具有輻射性，不適合作為篩查手段。超聲檢查作為一種無創、便捷、重復性好、價格便宜的檢查方法，是臨床診斷該病的首選方式，且隨著超聲技術的進步，尤其是高頻超聲探頭的應用，超聲檢查不僅能夠詳盡、細微的觀察腸管壁的結構、形態，顯示病變的腸壁結構、位置、大小、邊緣輪廓以及與周邊腸管及系膜的關系[10]，還可通過彩色多普勒超聲了解病變腸壁部位的血供情況[11]，在小兒腸道畸形診斷中表現出明顯的優越性。

本研究中，41例腸道重復畸形病例，超聲正確診斷35例，誤診4例，漏診2例，診斷正確率為85.37%，誤診率為9.76%，漏診率為4.88%。提示超聲在小兒腸道重復畸形診斷中具有較高的應用價值。但因本病超聲表現多樣，且與某些疾病存在一定相似性，臨床易造成誤診，所以鑒別診斷顯得尤為重要。①與闌尾炎的鑒別：闌尾腔內通常可見積膿或糞石嵌頓，部分患者闌尾腔萎癟，膿腫壁厚薄不均且邊緣模糊，通常無“強-弱-強”回聲表現，內部渾濁，部分病例周邊滲出粘連及網膜回聲改變；但偶有難以鑒別現象，此時可借助常規檢查尋找闌尾與回盲部的位置關系圖像加以鑒別。②與梅克爾憩室鑒別[12]：梅克爾憩室一端與腸管相通，一端為盲端，病變主要來源于對側緣，而腸管重復畸形病變主要來自系膜緣，腸壁較厚，但超聲有時難以明確鑒別，需手術病理進行診斷。③與畸胎瘤的鑒別[13]：通常情況下，畸胎瘤和腸道重復畸形超聲差異大，易于鑒別，但畸胎瘤較小且呈囊性時，則難以鑒別。此時應通過超聲分析可疑病灶的位置、與毗鄰的腸管關系、彩色多普勒超聲血流信號等方面進行鑒別。④與腸系膜囊腫的鑒別[14]：腸系膜囊腫一般體積較大，囊壁薄，光滑，無“強-弱-強”回聲表現，同時可見多數分隔征象，囊壁及纖細分隔無血流信號，而腸管重復畸形無分隔特點，易于鑒別。

綜上所述，超聲檢查方法簡便，無放射性，圖像清晰，解剖層次分明，在小兒腸道重復畸形診斷及鑒別中具有特異性強、診斷正確率高、不易漏診和誤診等優勢，可作為該病術前診斷、術后隨診復查的首選方法。