腮腺常見良性占位性病變的CT表現

趙 偉 費維嵩 張中文 趙 洋

涎腺腫瘤為口腔頜面部的常見病，腮腺為最常見的發病部位，大部分為良性腫瘤及腫瘤樣病變。病理類型復雜多樣，生物學行為有很大差異，早期、準確的診斷對于臨床干預有重要的指導作用。雖然細針穿刺細胞學檢查已廣泛應用于臨床，但其為有創檢查，準確性有爭議。腮腺深葉腫瘤或體積巨大者，通過超聲很難對病灶有總體而清晰的觀察。CT作為臨床最為常用的影像學工具，可以為腮腺良性占位性病變的診斷及治療提供較為全面的判斷依據。本文通過回顧性分析經病理證實、臨床資料完整的腮腺良性占位性病變的CT表現，總結其特點，以期提高此類疾病診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2018年5月合肥市第二人民醫院收治的經病理證實的腮腺良性腫瘤及腫瘤樣病變患者25例為研究對象，回顧性分析患者的CT圖像特征。患者中男性16例，女性9例；年齡21～69歲，平均(50.5±14.7)歲；臨床癥狀以腮腺區腫物、不適就診；病程1周～10年；查體局部觸及軟組織包塊，部分有紅腫熱痛表現。

1.2 病理分類 病理分類參考 2005 年 WHO 唾液腺腫瘤組織病理學分類[1]。多形性腺瘤：腫瘤局限, 有不同厚度包膜,鏡下特征表現為結構多形性。組織學表現多樣，相鄰區域可有不同形態。腺淋巴瘤：構成囊樣間隙并有乳頭狀突起, 襯里為嗜伊紅腺上皮,間質為淋巴樣組織,并可見淋巴濾泡。單形性腺瘤：由單一的基底樣細胞構成并有清晰的基底細胞層,另一特征是有清晰的基底膜樣結構, PAS 染色明顯,沒有在混合瘤中所見到的黏液樣基質。

1.3 檢查方法 應用Siemens Sonmatom Definition 64排螺旋CT及GE MEDICAL SYSTEM Optima CT 64排螺旋CT，管電壓120 kV，管電流250 mAs。25 例患者平掃，19例增強掃描。患者取仰臥位，軸位平掃，掃描范圍從外耳孔至下頜角，512×512，標準算法重建，重建層厚3 mm，部分行冠狀位重建。增強掃描，應用高壓注射器經肘正中靜脈注入碘海醇80 mL，速度3.0 mL/s，行3期掃描。

1.4 觀察指標 病灶的部位、形態、質地、邊界、強化方式，鄰近部位是否有侵犯，周邊是否伴有淋巴結腫大。

2 結果

2.1 病灶分布 25例患者中，1例彌漫散在小結節樣病灶，24例患者為單發或多發病灶，共計32枚。以U線劃分(通過下頜后靜脈最背側點與同側頸椎最背側點的連線)，腮腺淺葉25枚，深葉1枚，跨葉6枚。多形性腺瘤8例9枚病灶，均為單側發病。腺淋巴瘤5例10枚病灶，4例單側發病，1例雙側發病。腮腺囊腫5例，均為單側單發。腮腺炎4例，1例為雙側彌漫散在小結節樣影，2例單側單發，1例單側多發3枚病灶。單形性腺瘤3例(基底細胞腺瘤1例)，均為單側單發。

2.2 影像學表現 本組25例腮腺良性占位，大部分病灶形態規則、邊緣光整、邊界清晰、密度均勻，少數病灶呈淺分葉狀、邊界不清，密度欠均勻，總體上傾向于良性病灶的一般特點。見表1。

表1 25例患者的CT平掃表現(例)

2.2.1 多形性腺瘤 本組8例多形性腺瘤，5例位于淺葉，3例跨葉；7例為單側單發，1例為單側多發；6例邊界清晰，2例邊界欠清；6例密度均勻，2例密度不均；3例類圓形，5例淺分葉狀；1例伴有周邊淋巴結腫大。本組8例患者增強掃描，病灶均表現為強化不均。動脈期增強幅度8～42 HU，靜脈期增強幅度25～98 HU，延時期增強幅度40～67 HU，病灶強化程度呈逐漸增高趨勢。見圖1。

2.2.2 腺淋巴瘤 本組5例腺淋巴瘤，10枚病灶，7枚位于淺葉，以后下象限居多，2枚位于深葉，1枚跨葉分布；3例為單側單發，1例為單側多發，1例為雙側發病。平掃病灶邊界清晰，4例密度不均，1例密度均勻；3例形態不規則，2例淺分葉；4例皆無鄰近侵犯，1例伴有周邊淋巴結腫大。增強掃描，3例強化均勻，2例強化不均勻。動脈期增強幅度36～79 HU，靜脈期增強幅度25～73 HU，延時期增強幅度10～56 HU，可見靜脈期及延時期強化程度減低較為明顯，呈“快進快退”，病灶周邊見血管貼邊征，部分病灶內見血管穿行。見圖2。

2.2.3 單形性腺瘤 本組2例單形性腺瘤，1例基底細胞腺瘤。3例均為單側單發，平掃形態規整，邊界清晰，無鄰近侵犯及淋巴結腫大，2例密度不均，1例密度均勻。增強掃描，1例強化均勻，2例強化不均勻。動脈期增強幅度33～64 HU，靜脈期增強幅度59～98 HU，延時期增強幅度36～72 HU，可見動脈期實性部分明顯強化，靜脈期及延時期強化程度未見明顯減低，呈“快進慢退”方式。見圖3。

2.2.4 腮腺炎 本組4例腮腺炎，1例為雙側腮腺彌漫多發小結節，2例單側單發，1例單側多發。平掃部分病灶邊界不清、密度不均、邊緣淺分葉。增強掃描，2例強化均勻，1例強化不均勻。動脈期增強幅度17～42 HU,靜脈期增強幅度41～66 HU ,延時期增強幅度45～59 HU。病灶實性部分均見明顯強化，部分峰值在靜脈期，3期強化程度未見明顯變化，囊性部分未見強化。見圖4。

2.2.5 腮腺囊腫 本組5例腮腺囊腫，2例表皮樣囊腫，3例淋巴上皮囊腫，均為單側單發，形態規整，邊界清，密度均，鄰近無侵犯，周邊無腫大淋巴結。見圖5。

圖5 腮腺囊腫CT平掃,右側腮腺近皮下見類圓形病灶，為囊性灶,CT值10 HU

3 討論

腮腺是涎腺病變的好發部位，此部位病變種類多，病理類型復雜[2]。囊腫、炎癥等亦屬于常見的腮腺瘤樣病變。部分良性病變存惡變的可能。穿刺活檢為有創檢查，細針穿刺為有創檢查，可能導致腮腺包膜的破裂，致病變的種植和復發，且敏感性和特異性均較低。因此，影像學的術前定性及評估十分重要[3]。正常腮腺為脂肪性腺體組織，腮腺腫瘤及腫瘤樣病變基本為軟組織密度，因此CT圖像具備良好的病變對比背景。在病變的良性階段，CT掃描對于做到早期、正確的診斷，具備顯著價值，已成為腮腺病變的重要檢查方法。

3.1 多形性腺瘤 多形性腺瘤是涎腺最常見的良性腫瘤，又稱為“良性混合瘤”，通常發生在腮腺的淺葉，多為單發。由于瘤體各成分組成比例不同，血供變異大，故造成CT平掃密度不均以及增強掃描的不均勻強化。診斷中需要注意的是見到病灶中的低密度區不宜盲目認為是囊變，多數是黏液為主的成分，腮腺多形性腺瘤幾乎都包含不同程度的黏液成分，屬于黏液樣變[4]。本組8例多形性腺瘤，7例為單側單發，部分平掃密度不均，所有病例增強掃描均呈不均勻強化，符合上述病理特點。由CT值測量可見本組病例增強掃描中，病灶呈緩慢漸進性強化特點，這種造影劑的緩慢注入方式，應該與此類腫瘤富含黏液及纖維基質成分有關，這些成分在增強晚期時像滯留造影劑于瘤體中[5]。

3.2 腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又稱為Wrthin瘤，發病率僅次于多形性腺瘤，具有多灶性發生的傾向。腮腺淺葉后下象限的富含淋巴結構的結節，更多出現于腺淋巴瘤，表明腺淋巴瘤很可能起源于淋巴結及淋巴結附近的異位腺體組織[6]。腺淋巴瘤強化較明顯，與實質內含有豐富擴張的毛細血管有關，其內較多的小靜脈是靜脈期病變快速排空的病理基礎，呈“快進快退”強化模式，本組5例老年吸煙男性患者，2例為多灶發病。由CT值測量可見病灶動脈期增強幅度最大，靜脈期及延時期增強幅度遞減，符合上述特點。因為瘤體血供豐富，故周邊常見貼邊血管征[7]。5例患者中，有4例病灶周邊見貼邊血管征。

3.3 單形性腺瘤 本組2例單形性腺瘤，另有1例基底細胞瘤，因基底細胞腺瘤為單形性腺瘤的一個特殊亞型，故并入此組一并討論。單形性腺瘤少見，好發于腮腺，一般生長緩慢，邊界清，與多形性腺瘤相比，成分僅來自導管上皮，無肌上皮成分，腫瘤間質少[8]。本組3例，年齡57～69歲，病程1～10年，2例平掃密度不均，3例增強均呈不均勻明顯強化，由CT值測量可見動脈期明顯強化，靜脈期及延時期強化程度未見減低，符合單形性腺瘤的病理特點。

3.4 腮腺囊腫 腮腺囊腫發生于腮腺被膜內的囊腫，屬于較常見的腮腺瘤樣病變，當病灶突然增大或出現明顯疼痛時，應考慮癌變。并且有研究表明，腮腺良性腫物亦存在一定的面神經損傷風險[9]。本組共5例，3例淋巴上皮囊腫，2例表皮樣囊腫，均為腮腺區經典囊性灶CT表現：液體均勻密度(CT值-22～4 HU)，邊界清，有一定張力。表現為囊性特點的病灶，測量其CT值并不能夠絕對反映其內容物的性質，有文獻報道臨床診斷為脂肪瘤，CT 表現為類脂肪密度灶，術后病理診斷為腮腺表皮樣囊腫[10]。

3.5 腮腺炎 腮腺炎臨床較為多見，急性炎癥一般通過典型的紅腫熱痛表現即可確診，而慢性炎癥往往癥狀較輕，缺乏典型癥狀和體征，通常以腮腺區腫塊和輕度不適就診，與腫瘤不易鑒別。推測CT表現應為腮腺正常腺體脂肪性低密度消失，為炎性物質取代，腺體葉間間隔及包膜增厚，周邊伴有/不伴有滲出，可能會有鄰近淋巴結反應性增生。局限性炎癥會導致所屬腮腺導管引流不暢，分泌物集聚伴周圍或局部炎性肉芽腫形成。因此腮腺雙側彌漫性炎癥較易診斷，局限性炎癥由于炎癥過程復雜多樣，需要與多形性腺瘤相鑒別，如果病灶邊界不清，甚至需與惡性腫瘤相鑒別，診斷會有一定的困難和局限性[11]。本組4例腮腺炎性病變，1例表現為雙側腺體明顯腫大伴彌漫性小結節樣影，3例表現為腮腺區稍大結節影，分布于淺葉居多，部分病灶密度不均。增強掃描動脈期輕中度強化，峰值多出現在靜脈期，延時期強化程度未見減低。若炎性灶未表現為明顯侵襲性特點，排除惡性難度不大。

綜上所述，腮腺良性病變多位于淺葉，單側發病，形態規則，周邊淋巴結很少腫大。增強掃描，多形性腺瘤增強方式多為漸進性強化，腺淋巴瘤為快進快退，單形性腺瘤為快進慢退；彌漫性非結節性炎癥結合臨床診斷不難，局限性結節性炎性包塊平掃表現多樣，增強幅度多為輕中度強化，增強幅度曲線下降平緩，具備診斷參考價值。有的腮腺囊腫囊液成分復雜，有的囊腫為長期低毒力感染引起囊液蛋白質含量增加，CT值增高，囊壁不均勻增厚且與周圍組織分界不清，甚至引起鄰近淋巴結的反應性增生，這些都為CT診斷囊腫增加了不確定性，故CT檢查診斷腮腺囊腫需要結合病史及體檢，雖然不能夠非常確定，但可明確囊性灶邊界、位置，對確定囊腫性質具有一定價值。