國人急性缺血性腦卒中患者椎動脈發育不全與后循環梗死 基底動脈彎曲的關系

張永祥 許曉彬 劉 陽 耿良建

后循環梗死是指椎基底動脈系統供血不足導致的腦梗死性改變，患者表現為一側腦神經損害和對側偏身運動感覺喪失[1]，后循環梗死占缺血性腦卒中的20%～40%[2-3]。由于前、后循環梗死的發病機制、臨床表現不同，治療方式和預后也存在差異，后循環梗死病情較嚴重，病死率相對較高[4-5]。隨著CT血管造影(CT angiography，CTA)的廣泛應用，對腦血管結構的研究日益深入，臨床上發現60%以上的缺血性腦卒中后循環梗死患者椎動脈先天性非對稱[6-7]，2條椎動脈直徑大小存在明顯差異，即一側椎動脈發育不良[8]。這種椎動脈發育不全的現象可能導致椎基底動脈的血流動力學變化，發生基底動脈彎曲，進而影響后循環血供。國內對于后循環梗塞認識相對滯后，后循環梗塞、椎動脈發育不全、基底動脈彎曲三者的關系尚未明確。目前多數研究探討后循環梗死與椎動脈發育不全的相關性，未進一步分析椎動脈發育不全對后循環梗死區域與梗死動脈分布的影響，且對基底動脈彎曲在其中的作用也未能透徹分析。本研究旨在對急性缺血性腦卒中患者的MRI和CTA檢查結果進行回顧性分析，比較不同椎動脈發育情況患者的后循環梗死率、后循環梗死區域與梗死動脈分布，并探討國人椎動脈發育不全與基底動脈彎曲的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2019年5月六安世立醫院神經內科收治的80例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中診斷標準[9]；②發病1周內就診；③頭顱MRI的彌散加權成像提示高密度病灶。排除標準：①合并繼發性腦出血；②合并其他顱腦疾病如腦外傷、顱腦感染、腦膜炎、顱內腫瘤等；③存在頭顱MRI或CTA檢查禁忌證；④頭頸部CTA椎動脈完全未顯影。發病至就診1～5 d，中位時間為3 d。

1.2 檢查方法 所有患者均于住院后3 d內行頭顱MRI檢查和頭頸部CTA檢查。頭顱MRI應用3.0 T超導Ingenia MRI系統(荷蘭飛利浦公司)，選擇高分辨頭顱專用32通道頭線圈，患者仰臥位，頭先進，眉間線位于線圈橫軸中心，進行頭顱橫斷位的T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR、DWI成像掃描。掃描參數：FOV為230 mm×230 mm，采集矩陣356×356，層厚6 mm，層間距為1 mm。

頭頸CTA應用Revolution 256排螺旋CT掃描儀(美國GE公司)。患者仰臥位，頭頸部感興趣區定位像0.625 mm層厚掃描。靜脈注射對比劑碘海醇注射液(北京北陸藥業股份有限公司，國藥準字H20053800)，注射用量0.1 mL/kg，注射速度4.5～5.5 mL/s。將薄層圖像傳至ADW4.7后處理，重建椎、基底動脈VR圖像，CPR圖像，由2名經驗豐富的影像科醫師進行圖像分析。

1.3 評價標準 ①椎動脈發育不全：包括一側椎動脈優勢和椎動脈纖細[10]。椎動脈優勢：一側椎動脈直徑明顯增大，直徑是另一側的1.7倍或兩側直徑相差0.3 mm以上。椎動脈纖細：一側椎動脈全程纖細，椎動脈直徑小于2 mm或直徑為對側椎動脈的1/3以下。右側椎動脈直徑大于左側，即為右側優勢，反之為左側優勢。②后循環梗死：頭顱MR彌散加權成像顯示高信號病灶為梗死灶，根據后循環梗死區域分為延髓、腦橋、小腦半球、丘腦、枕葉。根據顱腦供血區血管分布分為小腦后下動脈、基底動脈、小腦上動脈、大腦后動脈。③基底動脈走形：椎動脈與基底動脈連接點到基底動脈頂端的走形，根據走形的彎曲方向分為左側彎曲、直線無彎曲、右側彎曲。見圖1。

圖1 相關影像表現

1.4 資料收集和分析方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、酗酒史、既往病史(如高血壓病、高脂血癥、糖尿病、同型半胱氨酸血癥、梗死性心臟病)。影像資料：收集患者頭顱MR檢查和頭頸部CTA檢查資料，根據患者椎動脈情況(參考上述評價標準判定患者是否存在椎動脈發育不全)分為椎動脈發育不全組和發育對稱組(左右兩側椎動脈直徑一致)。比較椎動脈發育不全組與發育對稱組患者的一般資料情況，以及后循環梗死情況、后循環梗死區域與梗死動脈分布的差異，分析椎動脈發育不全與基底動脈彎曲的關聯。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 80例患者中，椎動脈發育對稱27例，椎動脈發育不全53例。椎動脈發育不全組與發育對稱組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者后循環梗死情況比較 椎動脈發育不全組后循環梗死32例(60.38%)，發育對稱組后循環梗死8例(29.63%)，差異有統計學意義(χ2=6.765，P=0.009)。

2.3 兩組患者后循環梗死區域與梗死動脈分布比較 椎動脈發育不全組與發育對稱組在后循環梗死區域與梗死動脈分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 椎動脈發育不全與基底動脈彎曲方向的相關性 53例椎動脈發育不全患者中，左側優勢31例(58.49%)，右側優勢22例(41.51%)。基底動脈彎曲38例[基底動脈彎曲方向為椎動脈優勢側對側36例(包括基底動脈左側彎曲-椎動脈右側優勢14例，基底動脈右側彎曲-椎動脈左側優勢22例)，同側彎曲2例]，直線無彎曲15例。椎動脈發育不全與基底動脈彎曲方向具有關聯性(χ2=30.621，P<0.001)。見表3。

表2 椎動脈發育不全組與發育對稱組的后循環梗死區域與梗死動脈分布情況比較[例(%)]

3 討論

椎動脈先天性變異十分常見，有研究[11]表明，這是X染色體異常導致的胚胎發育時期大腦椎基底動脈系統發生結構變異。兩側椎動脈管腔直徑大小不一致，呈不對稱性，管腔直徑顯著較粗的一側即為優勢側。臨床發現椎動脈優勢多以左側為主，椎動脈右側發育不良較左側常見[12]。本研究顯示，53例椎動脈發育不全患者中左側優勢31例(58.49%)，右側優勢22例(41.51%)。這可能是因為98%以上人群為右利手，左側大腦半球管理語言思維功能為優勢半球，需要更豐富的血液供應。

本研究還發現，椎動脈發育不全組與對稱組患者的一般資料比較差異無統計學意義，提示椎動脈發育不全與性別、年齡、生活習慣、既往病史無明顯關聯。進一步分析椎動脈發育不全與后循環梗死的相關性，發現椎動脈發育不全組后循環梗死32例(60.38%)，發育對稱組后循環梗死8例(29.63%)，椎動脈發育不全組后循環梗死發病率明顯高于對稱組，提示椎動脈發育不全與后循環梗死密切相關。Mitsumura等[13]研究也表明，椎動脈發育不全是后循環梗死的獨立危險因素，椎動脈發育不全患者發生后循環梗死腦卒中的風險是椎動脈對稱患者的4倍。分析椎動脈發育不全在后循環梗死中的可能病理機制，一側椎動脈發育不全，血管管徑狹窄，這就導致椎動脈發育不全側血流減少，血流動力學不穩定，故而對側椎動脈出現代償，血管栓塞更容易發生在發育不全的一側椎動脈，大腦血液低灌注進而導致后循環梗死性腦卒中[14]。

研究[15-16]提示，椎動脈發育不全與基底動脈形態異常密切相關。本研究結果顯示，53例椎動脈發育不全患者中，基底動脈彎曲38例，其中，基底動脈彎曲方向為椎動脈優勢側對側36例，同側彎曲2例，提示基底動脈朝向椎動脈優勢對側彎曲的概率較大，即基底動脈主要是向椎動脈發育不全側彎曲。分析其解剖病理學原因，一側椎動脈發育不全，椎動脈血流動力學不穩定，左右兩側椎動脈血流速度差異，形成一種應力影響基底動脈的形態，由于椎動脈發育不全側管徑狹窄，血流不足，使基底動脈發生代償性彎曲，即彎曲向椎動脈發育不全側[17]。Zhu等[18]研究發現，椎動脈發育不全影響基底動脈彎曲方向，二者共同作用影響了后循環血流動力學，這可能是導致后循環梗死的重要解剖學原因之一。朱偉等[19]研究也表示，基底動脈易向椎動脈優勢對側發生彎曲，椎動脈發育不全易發生腦橋和小腦半球供血區梗死，即基底動脈彎曲側。筆者分析，椎動脈發育不全在后循環梗死區域與梗死動脈分布情況，盡管未見統計學差異，但椎動脈發育不全患者在腦橋和小腦半球以及基底動脈供血區的分布比例較高，間接驗證了上述觀點。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中患者中，椎動脈發育不全的患者后循環梗死發生率較高，其機制可能與椎動脈發育不全影響基底動脈彎曲方向、進而影響后循環血流動力學有關。臨床上，對于椎動脈發育不全的卒中高風險患者，應加強健康教育、積極控制各種腦血管病危險因素，降低發生后循環梗死的風險。