真兩性畸形伴隱睪原位生殖細胞腫瘤合并性腺母細胞瘤1 例報告并文獻復(fù)習(xí)

周大鵬 荊翌峰 韓邦旻 孫娟娟 師曉琴 高 峰 郭文煥

1． 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科（上海 200080）2． 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院病理科（上海 200080）

人類性腺的發(fā)育是一個受到嚴格調(diào)控的過程。一旦因遺傳因素或不利的外界因素等使性腺發(fā)育調(diào)控發(fā)生紊亂，便可能導(dǎo)致性發(fā)育異常（DSD）。真兩性畸形是一種少見的DSD，是指體內(nèi)同時具有卵巢和睪丸組織，外生殖器形態(tài)不同程度地介于男女兩性之間的疾病，發(fā)生率約1/20000[1]。現(xiàn)將我院1 例真兩性畸形伴隱睪原位生殖細胞腫瘤合并性腺母細胞瘤的病例進行回顧性分析。

材料和方法

一、 收集在上海市第一人民醫(yī)院真兩性畸形伴隱睪原位生殖細胞腫瘤合并性腺母細胞瘤1 例，對留存切片及臨床資料進行分析。

二、病理檢查

手術(shù)切除組織經(jīng)福爾馬林固定后，常規(guī)石蠟制片，進行HE 染色和免疫組織化學(xué)染色（EnVision 兩步法），進行光鏡觀察。一抗分別購自上海長島公司或上海基因科技公司；二抗為GTVision 抗鼠/ 兔通用型免疫組化檢測試劑盒，購自上海基因科技公司。

結(jié) 果

一、臨床資料

患者14 歲，社會性別為女性。發(fā)現(xiàn)同時具有男、女生殖器外觀數(shù)年。查體：外生殖器畸形，大陰唇樣組織包繞尿道和陰道開口，陰蒂發(fā)育為短小陰莖樣，長約2cm，直徑1cm。陰阜部陰毛呈男性分布。B 超及核磁共振發(fā)現(xiàn)具有完整的陰道、 發(fā)育較差的子宮以及卵巢樣組織（圖1）。同時在右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)處發(fā)現(xiàn)疑似睪丸組織。實驗室檢查：睪酮3.97ng/ml，雌二醇6.17pg/mL，孕酮0.18 ng/mL。染色體核型為嵌合體形成，45X/46XY。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)在右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)處有一黃色卵圓形組織，長徑約1.2cm，可見幼小子宮及雙側(cè)輸卵管以及輸卵管傘，輸卵管傘附近可見疑似卵巢的白色組織。符合真兩性畸形診斷標(biāo)準。手術(shù)將右側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)處疑似隱睪的腫塊切除。根據(jù)患者家屬及患者的要求，對其進行了外生殖器整形手術(shù)，將患兒的外陰外觀重建成為女性外形。患兒術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后兩周睪酮0.2 ng/mL，術(shù)后三周睪酮<0.03 ng/ml。

圖1 和處分別為子宮和疑似卵巢組織

二、病理檢查結(jié)果

送檢組織為灰黃灰紅組織一塊，大小1.5*1.3*0.6cm，切面灰黃，海綿狀，質(zhì)軟。鏡下觀察：曲細精管內(nèi)近基底膜處見體積增大的生殖樣細胞，胞漿豐富、透亮，核大不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，核仁明顯，可見多個核仁。近被膜處環(huán)形見多灶性細胞島，細胞島內(nèi)多個基底膜樣圓形物質(zhì)沉積，周邊見單層或雙層核小深染細胞，其間散在少許生殖細胞樣細胞，細胞島周邊見增厚的基底膜樣物質(zhì)。免疫組化結(jié)果： 腫瘤性生殖細胞：PLAP（+）、CD117 （+）、OCT3/4（+）、ki67（+）；性索細胞同時WT1（+）、a-inhibin（+）、陽性。病理診斷：（隱睪）原位生殖細胞腫瘤，伴少許性腺母細胞瘤成分。（圖2）

圖2 送檢組織的鏡下病理結(jié)果

討 論

性發(fā)育異常（DSD）是2006年芝加哥共識中提到的術(shù)語，涵蓋了與性腺、性器官和/ 或第二性征非典型發(fā)育相關(guān)的一系列廣泛的醫(yī)學(xué)診斷。根據(jù)性染色體核型分為46，XX 型DSD、46，XY 型DSD 和性染色體異常型DSD°(例如45,X/46,XY 等)3 大類[2]。存在Y 染色體或Y 染色體衍生的遺傳物質(zhì)的DSD 患者生殖細胞腫瘤的發(fā)生率顯著上升，其中以性腺母細胞瘤和無性細胞瘤/精原細胞瘤最常見[3]。Y 染色體衍生的遺傳物質(zhì)的存在是性腺母細胞瘤和原位生殖細胞瘤存在的必要條件。

本例患者為性染色體異常型DSD，染色體核型為嵌合體，45X/46XY，社會學(xué)性別為女性，具有完整的女性外陰和陰莖，體內(nèi)同時含有睪丸和卵巢組織，符合真兩性畸形診斷標(biāo)準。手術(shù)中將疑似睪丸的腫塊切除，并送病理檢查示原位生殖細胞腫瘤，伴少許性腺母細胞瘤成分。

原位生殖細胞腫瘤，過去曾稱為原位癌、小管內(nèi)生殖細胞腫瘤、未分類型等，是大多數(shù)浸潤性生殖細胞腫瘤的前驅(qū)病變，幾乎總是進展為浸潤性生殖細胞腫瘤。腫瘤細胞胞漿豐富、透亮，核大、核仁明顯，位于基底膜與支持細胞之間，表達胚胎性生殖細胞標(biāo)記。性腺母細胞瘤WHO 中ICD-O 編碼為1，但同原位生殖細胞腫瘤一樣為生殖細胞瘤的前驅(qū)病變，如不切除，可最終進展為浸潤性生殖細胞腫瘤。組織學(xué)上腫瘤由同原位生殖細胞腫瘤類似的生殖細胞以及類似于未成熟顆粒細胞的性索細胞組成。性索細胞可呈柵欄狀排列在巢團周邊、圍繞基底膜樣物質(zhì)排列或圍繞單個生殖細胞[4]。大多數(shù)病例報道多為兩種腫瘤單獨和/ 或合并浸潤性生殖細胞瘤存在于性腺中，原位生殖細胞腫瘤和性腺母細胞瘤同時發(fā)生在一個性腺內(nèi)僅有少數(shù)報道，可能與其具有相似的發(fā)病機制有關(guān)[5]。同時，由于兩種病變具有共同表型的生殖細胞，并且兩種病變形態(tài)學(xué)上具有中間狀態(tài)，因此，有學(xué)者認為兩種病變可能是由不成熟生殖細胞和具有不同睪丸或卵巢分化水平的性索細胞組成的同一種前驅(qū)病變[6]。

真兩性畸形伴隱睪原位生殖細胞腫瘤合并性腺母細胞瘤極其罕見，目前國內(nèi)僅報道1 例相似病例。該患者社會性別為女性，出生后表現(xiàn)為女性陰唇和男性陰莖，染色體檢查為46XX 17%，46XY 83%。B 超和CT 檢查發(fā)現(xiàn)左卵巢腫塊，剖腹探查后發(fā)現(xiàn)該腫塊并送病理活檢。診斷為原發(fā)性睪丸曲細精管內(nèi)生殖細胞腫瘤。根據(jù)患者對社會性別的要求，術(shù)中保留雙側(cè)卵巢組織和子宮[7]。華興等[8]報道一例真兩性畸形合并精原細胞腫瘤，該患者42 歲，社會性別為男性，染色體核型分析顯示為46XX，全腹CT 示中下腹巨大腫塊，剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)中下腹腔巨大腫物，腫物中睪丸樣組織經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)為睪丸精原細胞腫瘤。本例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、核型檢測、病理發(fā)現(xiàn)最終診斷為真兩性畸形伴隱睪曲細精管內(nèi)生殖細胞腫瘤伴合并腺母細胞瘤。本文對該罕見病例做一報告，以更好的提高該類罕見疾病的診斷和生殖細胞腫瘤的預(yù)防。