靜脈注射和泵注利多卡因用于支撐顯微喉鏡下聲帶手術的臨床效果

王恒躍 薄祿龍

海軍軍醫大學附屬長海醫院麻醉科，上海 200433

支撐顯微喉鏡下聲帶手術時間短、刺激性強，而且手術操作與麻醉同在一個呼吸道部位進行，因此對麻醉要求比較高，不但要阻止或減弱手術造成的刺激、使肌肉充分松弛，術中還要保持足夠的麻醉深度，并在手術后蘇醒迅速[1]。利多卡因是目前臨床應用最多的酰胺類局麻藥，具有鎮痛，抑制痛覺過敏及抗炎的作用，圍術期靜脈注射利多卡因可以提高手術患者術后鎮痛的效果[2-4]。有文獻報道，靜脈輸注利多卡因能有效減少全身麻醉誘導期氣管插管引起的應激反應和減輕術后疼痛的報道[5]。本研究于2018年9月～2019年3月主要通過在麻醉誘導前給予負荷劑量利多卡因后術中持續泵注利多卡因，觀察其用于支撐顯微喉鏡下聲帶手術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2019年3月在海軍軍醫大學附屬長海醫院擇期行聲帶手術的患者60例，納入標準：年齡20～60歲，體重指數18～30kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者對研究所用的麻醉藥均無過敏。

排除標準：（1）長期阿片類藥物使用，酒精或藥物濫用或對在這項研究中使用的任何藥物（利多卡因等）禁忌、過敏的患者；（2）嚴重肝腎功能不全的患者[總膽紅素＞1.46mg/dL，腎小球濾過率＜ 30mL/（min·1.73m2）或終末期腎臟疾病 ]；（3）伴有嚴重心臟疾病[嚴重心傳導阻滯（包括竇房、房室及心室內傳導阻滯）；重度心力衰竭（射血分數＜20%）；竇性心動過緩；有阿-斯綜合征、預激綜合征等]的患者；（4）有無法控制的癲癇發作史或急性卟啉癥的患者；（5）長期服用西米替丁以及β受體阻斷劑的患者；（6）使用與利多卡因有配伍禁忌，如硝普鈉、苯巴比妥、氨芐西林，甘露醇、硫噴妥鈉等藥物的患者；（7）入選研究前3個月內服用了其他試驗藥或者是參與了或正在參與其他臨床試驗患者；（8）任何原因不能配合研究或研究者認為不宜納入本試驗。采用隨機數字表法將患者隨機分為利多卡因組（L組n=30）和對照組（等容量生理鹽水，C組n=30）。

1.2 麻醉處理

患者術前6h禁食，2h禁飲，未給予術前藥物。入室后常規監測心電圖、血壓（間隔時間2min）、呼吸頻率、經皮血氧飽和度。給予患者前臂建立靜脈通路，留置針型號20G，持續輸注乳酸鈉注射液8～10mL/kg。L組于麻醉誘導前靜脈注射利多卡因（山東華魯制藥有限公司，生產批號：D19H13Ⅱ）1.5mg/kg負荷劑量，隨后以2mg/（kg·h）持續泵注利多卡因直至手術結束。C組給予等容量生理鹽水。所有患者均由同一個麻醉醫師進行機械通氣操作。麻醉誘導：靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20190909）0.3mg/kg、舒芬太尼（人福醫藥集團股份公司，生產批號：91B06011）0.2μg/kg、羅庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產批號：190901）0.5mg/kg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，生產批號：X18071A）0.05 ～ 0.20mg/（kg·min）、瑞芬太尼（人福醫藥集團股份公司，生產批號：90B04031）0.1～ 0.5μg/（kg·min），通過調整丙泊酚、瑞芬太尼等藥物，維持腦電雙頻指數（BIS）在40～60，按需給予肌松藥。在整個手術過程中，保持患者心率不低于50次/min，術中血壓不低于基礎值的70%，及時調整相關藥物。氣管導管拔管指征：呼之睜眼，自主呼吸恢復，血流動力學穩定，肌力正常，呼吸頻率10～20次/min，呼末二氧化碳≤45mm Hg，潮氣量持續＞8mL/kg，經皮血氧飽和度≥95%。患者轉出PACU的指針為改良Aldrete評分≥9分。

表1 兩組患者一般資料及手術時間比較

表2 兩組患者不同時點SBP、DBP和HR比較（x ± s）

1.3 觀察指標

（1）記錄患者麻醉前（T1）、插管前即刻（T2）、插管時即刻（T3）、置入支撐喉鏡時即刻（T4）、置入支撐喉鏡后3min（T5）、麻醉蘇醒拔管后即刻（T6）的SBP、DBP、HR。（2）記錄氣管拔管時間（手術結束至患者氣管導管拔除所用時間）、拔管時嗆咳評分和拔管后咳嗽事件。嗆咳評分[6]：0分無嗆咳；1分嗆咳次數＜3次；2分嗆咳次數3～5次；3分嗆咳次數＞5次。拔管后咳嗽事件：0分無咳嗽事件；1分咳嗽事件＜3次；2分咳嗽事件3～5次；3分咳嗽事件＞5次。（3）記錄患者術后Riker鎮靜-躁動評分，其中Riker鎮靜-躁動評分標準[7]：0級，安靜，合作；1級，輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動；2級，無刺激時也有躁動，需固定上肢；3級，劇烈掙扎試圖拔除氣管導管及各種引流管，須用外力按壓四肢。（4）記錄出麻醉后恢復室（PACU）時咽喉部的疼痛視覺模擬評分（VAS評分），以及惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件處理數據。正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及手術時間比較

兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR比較

兩組患者T1時SBP、DBP、HR差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者 T2時 SBP、DBP、HR明顯低于 T1時（P＜ 0.05）。C組 T3～ T5時 SBP、DBP、HR明顯高于T2時（P＜ 0.05），L組T3～T5時SBP、DBP、HR與T2時比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組T6時SBP、DBP、HR明顯高于T1時，L組患者T6時SBP、DBP、HR與T1時比較無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者氣管導管拔管時間比較

兩組患者氣管導管拔管時間比較，C組氣管導管拔管時間（11.5±3.1）min，L組拔管時間（12.3±2.9）min，差異無統計學意義（P=0.306，P＞0.05）。

2.4 兩組患者從拔除氣管導管時不同嗆咳評分和拔管后咳嗽事件所占比例比較

兩組患者從拔除氣管導管時不同嗆咳評分和拔管后咳嗽事件所占比例比較，L組效果優于C組（P＜ 0.05），見表 3 ～ 4。

表3 兩組患者拔管時的嗆咳評分比較[n（%）]

表4 兩組患者拔管后的咳嗽事件比較[n（%）]

2.5 兩組患者術后Riker鎮靜-躁動評分比較

兩組患者術后Riker鎮靜-躁動評分進行比較，L組患者術后Riker鎮靜-躁動評分明顯低于C組（P＜ 0.05），見表 5。

表5 兩組患者術后Riker鎮靜-躁動評分比較[n（%）]

2.6 兩組患者從出麻醉后恢復室（PACU）時咽喉部的疼痛視覺模擬評分比較

兩組患者從出麻醉后恢復室（PACU）時咽喉部的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）患者所占比例比較，L組效果優于C組（P＜0.05）。見表6。

2.7 兩組患者術后發生惡心、嘔吐等不良反應比較

兩組患者均無惡心、嘔吐等不良反應發生。

表6 兩組患者疼痛的VAS評分比較[n（%）]

3 討論

隨著喉顯微技術的發展，支撐顯微喉鏡具有獨特的優勢，有手術視野清晰、明亮，手術精確度高和損傷小等優點，且術后療效可靠，在臨床應用較廣。咽喉部氣管黏膜的神經分布很豐富，支撐喉鏡的置入需要在特殊體位、全麻氣管插管下操作，會對患者強烈的刺激，引起一系列內分泌和代謝反應導致血壓升高、心動過速，心律失常等嚴重的血流動力學改變；如果操作不慎容易并發支氣管痙攣及一些機械性的損傷等不良事件[8-10]。本研究結果顯示，利多卡因組患者T3～T5時SBP、DBP、HR與T2時比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者T3～T5時SBP、DBP、HR明顯高于T2時（P＜0.05），說明靜脈注射與泵注利多卡因對于氣管插管和支撐喉鏡置入等操作血流動力學變化小，可抑制插管造成的嚴重血流動力學變化，保證了患者的循環穩定。

聲帶手術全身麻醉患者拔管時易發生嗆咳和拔管后易發生咳嗽事件，而頻發的嗆咳和咳嗽影響手術效果。本研究結果顯示，從拔除氣管導管時不同嗆咳評分和拔管后咳嗽事件所占比例觀察，利多卡因組效果優于對照組（P＜0.05），說明利多卡因起效快，能有效抑制氣道反應，提高麻醉手術操作時氣道對刺激的反應閾值，減輕患者不適，有利于促進患者術后的恢復，與Erb等[11]報道一致。

全麻蘇醒期躁動在臨床工作中并不少見，是麻醉蘇醒期出現的一種并發癥。因手術類型和手術部位不同，術后躁動的發生率也不同，如處理不當可能會導致患者出現許多并發癥。有文獻報道，五官科手術患者的躁動發生率較高，會影響手術預后。本研究結果顯示，利多卡因組患者術后Riker鎮靜-躁動評分明顯低于對照組（P＜0.05）。研究發現，對手術所致疼痛也是導致患者術后躁動的重要因素，其中咽痛是氣管插管全身麻醉術后最常見的不良反應之一，其發生率高達14.4%～50%[12]，主要因喉鏡創傷和氣囊壓迫，使喉或氣管黏膜發生水腫或糜爛所致[13]。本研究結果顯示，從出麻醉后恢復室（PACU）時咽喉部的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）患者所占比例觀察，利多卡因組效果優于對照組（P＜0.05）。說明靜脈注射利多卡因可降低外周傷害性刺激的感受閾，而脊髓和背根神經節對低劑量利多卡因特別敏感，具有外周抗痛覺敏化作用[13-15]，從而減輕術后疼痛。

綜上所述，靜脈注射和泵注利多卡因能明顯減輕患者全麻氣管插管和手術操作造成的心血管反應，穩定血流動力學，促進手術順利進行及提高蘇醒質量，也有利于減輕患者嗆咳、咳嗽、咽喉部疼痛等不良反應。